Επιστήμες / Ιατρική - Βιολογία

Κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις των επιδημιών της γρίππης

7 Νοεμβρίου 2012

Το υψηλό κόστος που επιφέρουν βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα οι επιδημίες και πανδημίες γρίπης αφορά την οικονομία, την κοινωνία, αλλά και τους πάσχοντες μεμονωμένα.

1. Εισαγωγή

Η εξάπλωση λοιμωδών νοσημάτων, όπως η γρίπη των πτηνών ή των χοίρων, είναι γεγονός ότι προσελκύει το ενδιαφέρον των ερευνητών και των επαγγελματιών υγείας και κεντρίζει το ενδιαφέρον των πολιτών, ιδίως όταν τα νοσήματα αυτά σχετίζονται με θνησιμότητα. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές οικονομικές αναλύσεις έχουν δημοσιευθεί σχετικά με τις επιπτώσεις των πανδημιών γρίπης, τα πορίσματα των οποίων συγκλίνουν ότι οι συνέπειές τους μπορεί να είναι σοβαρές στην παγκόσμια οικονομία με εμφανή χρηματοοικονομικά προβλήματα σχετιζόμενα με το κλίμα οικονομικής αβεβαιότητας και αστάθειας που επικρατεί σε ανάλογες περιστάσεις.

Η πιθανότητα εμφάνισης πανδημίας γρίπης απασχολεί τη διεθνή ιατρική κοινότητα, ανεξαρτήτως χρόνου, τόπου και τρόπου εξάπλωσης. Οι δυσμενείς επιδημιολογικά, κλινικά και κοινωνικά επιπτώσεις της, σε συνδυασμό με τη σπανιότητα των πόρων και το υψηλό κόστος ιατρικής περίθαλψης που αυτή συνεπάγεται, κάνουν αναγκαίο τον ποσοτικό προσδιορισμό των επιπτώσεων και τη λήψη μέτρων που προϋποθέτουν την οικονομική αξιολόγηση των εναλλακτικών παρεμβάσεων – πολιτικών. Το σημα­ντικότερο όμως είναι οι υπεύθυνοι στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την αντιμετώπιση μιας νέας πανδημίας γρίπης να γνωρίζουν τις επιπτώσεις προηγούμενων πανδημιών και να τις χρησιμοποιούν ως μέτρα αποφυγής ανάλογων συνεπειών.

Ο σκοπός του άρθρου είναι διττός. Ο πρώτος ανα­φέρεται στην αποτύπωση των κοινωνικο-οικονομικών επιπτώσεων της γρίπης, όπως αυτές προκύπτουν από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Ο δεύτερος και σημαντικότερος σκοπός επιχειρεί την ανάδειξη της ενδεδειγμένης μεθοδολογίας επί της οποίας πρέπει να δομείται μια επιστημονικά τεκμηριωμένη επιδημιολογική και οικονομική προσέγγιση της νόσου. Πιστεύεται ότι η συλλογή και διαθεσιμότητα ανάλογων δεδομένων σε συνδυασμό με την επιλογή της κατάλληλης μεθοδολογίας της έρευνας, θα δώσουν τη δυνατότητα διερεύνησης των επιπτώσεων της γρίπης βραχυπρόθεσμα και μακροπρό­θεσμα στη χώρα.

2. Βιβλιογραφική επισκόπηση των επιπτώσεων της γρίπης

Τον 20ο αιώνα έχουν καταγραφεί τρεις πανδημίες γρίπης (1918, 1957, 1968/69) των οποίων η αποτίμηση των κοινωνικών και οικονομικών επιπτώσεων έχει σε μέτριο βαθμό διερευνηθεί. Είναι γεγονός ότι μετά την πανδημία του 1918 άρχισαν να εμφανίζονται λίγες αλλά σοβαρές προσπάθειες συλλογής και αξιοποίησης των σχετικών δεδομένων. Η γρίπη του 1918 απεδείχθη η πλέον σοβαρή επιδημία στην ιστορία των ΗΠΑ και αναφέρεται στην αμερικανική ιστορία ως ένα από τα πλέον τραγικά γεγονότα. Μελέτες εκτιμούν ότι η σχετική θνησιμότητα προσέγγισε σχεδόν το 0,8% του πληθυσμού της χώρας αυτήν την εποχή (675.000 θάνατοι), και εκτιμάται ότι περίπου 40 εκατομμύρια άτομα έχασαν τη ζωή τους παγκοσμίως εξαιτίας της πανδημίας γρίπης1. Αξίζει να επισημανθεί ότι ο αριθμός θανάτων που είχαν οι ΗΠΑ συνολικά κατά τους δύο παγκοσμίους πολέμους ήταν μικρότερος (περίπου 522.000).

Ερευνητές του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοση­μάτων (Center for Disease Control and Prevention -CDC) στις ΗΠΑ, εκτιμούν ότι σε περίπτωση πανδημίας γρίπης το βραχυπρόθεσμο κόστος στην οικονομία μπορεί να προσεγγίσει το 1,5% του ΑΕΠ2. Αντίστοιχα, το Υπουργείο Υγείας των ΗΠΑ εκτιμά ότι μπορεί να υπάρξουν μέχρι 1,9 εκατομμύρια θάνατοι στις ΗΠΑ, υπολογίζει το κόστος της ιατρικής αντιμετώπισης στα 200 εκατομμύρια δολάρια περίπου και επισημαίνει ότι οι μελλοντικές της επιπτώσεις θα είναι πολύ μεγαλύτερες3. Η Παγκόσμια Τράπεζα εκτιμά ότι η εμφάνιση πανδημίας γρίπης μπορεί να «σκοτώσει» δεκάδες εκατομμύρια ανθρώπους και το βραχυπρόθεσμο κόστος της στην παγκόσμια οικονομία να προσεγγίσει τα 800 δις δολλάρια4.

Μελέτη σχετική με την εποχική γρίπη και τις επιπτώσεις της στις ΗΠΑ το 20035, αναφέρει ότι η επιδημία γρίπης συνεπάγεται ετησίως την απώλεια 610.660 ετών ζωής περίπου, 3,1 εκατομμύρια μέρες νοσηλείας και 31,4 εκα­τομμύρια ιατρικές επισκέψεις. Το άμεσο ιατρικό κόστος εκτιμάται σε 10,4 δις δολάρια ετησίως και το έμμεσο κόστος από την απώλεια παραγωγικότητας, εξαιτίας της ασθένειας και του θανάτου, στα 16.3 δις δολάρια ΗΠΑ ετησίως. Το συνολικό οικονομικό κόστος σε τιμές και πληθυσμό του 2007 εκτιμάται στα 87,1 δις δολάρια.

Το 2005, μελέτη του Πανεπιστημίου της Οξφόρδης6 επιχείρησε την αποτίμηση των οικονομικών επιπτώσεων πιθανής πανδημίας στη Μεγάλη Βρετανία. Υπολόγισε περίπου 4,5% απώλεια του ΑΕΠ ετησίως, μείωση του κατά κεφαλή εισοδήματος, σε περίπτωση συνήθους επιδημίας, από 47 μέχρι 329 λίρες (GBP) ετησίως και 934 GBP σε περίπτωση σοβαρής πανδημίας, καθώς επίσης μείωση της κατά κεφαλή κατανάλωσης κατά 1,283 GBP ετησίως. Ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης αποτελεί ότι ακόμη και στα άτομα που δεν έπαθαν γρίπη αναμένε­ται περιορισμός της κατανάλωσης που αντιστοιχεί σε 0.22% μείωση του ΑΕΠ ετησίως. Σημαντική επίσης είναι η διαπίστωση ότι το υψηλό κόστος δεν απορρέει τόσο από την αντιμετώπιση της πανδημίας αλλά κυρίως από το κόστος των πολιτικών περιορισμού της.

Ακολουθώντας σχετικά την ίδια μακροοικονομική θε­ώρηση των επιπτώσεων πιθανής πανδημίας στη Μεγάλη Βρετανία, οι McKibbin and Sidorenko το 20067 βασισμέ­νοι στις προγενέστερες πανδημίες και χαρακτηρίζοντας ως σοβαρή την πανδημία του 1918, μέτρια του 1957 και ελαφρά των 1968/69, υπολόγισαν ότι το ΑΕΠ μπορεί να μειωθεί περίπου 5,83%, 2.38% και 0,72% αντίστοιχα ετησίως, ανάλογα με τη σοβαρότητα της γρίπης. Άλλες μελέτες, στην ίδια χώρα, εκτιμούν τη διακύμανση της μείωσης του ΑΕΠ από 4% μέχρι 7% ετησίως και ότι θα συνεχιστεί η οικονομική ύφεση κατά μία ή δύο ποσο­στιαίες μονάδες, τα επόμενα έτη, μετά την πανδημία8-11. Ειδικότερα, ο Glare το 2009 επεχείρησε να διερευνήσει τους παράγοντες που σχετίζονται με το υψηλό κόστος της πανδημίας και αναφέρει ως σημαντικότερους τη σοβαρότητά της, την αντίδραση – συμπεριφορά του κοινού σε σχέση με τη θνησιμότητα, την εμπιστοσύνη των πολιτών στο εμβόλιο και στην αποτελεσματικότά του, το κλείσιμο των σχολείων και την προληπτική απουσία από την εργασία (prophylactic absenteeism)8.

Πρέπει να επισημανθεί ότι η διαθέσιμη βιβλιογραφία εστιάζεται κυρίως στις βραχυπρόθεσμες υγειονομικές και μακροοικονομικές επιπτώσεις της πανδημίας, και όχι στις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στους επιζήσαντες. Εξαίρεση στα ερευνητικά δεδομένα αποτελεί η μελέτη του Garrett1 ο οποίος επικέντρωσε το ερευνητικό του ενδιαφέρον στις κοινωνικές ανισότητες αναφορικά με τους σχετιζόμενους με τη γρίπη θανάτους στις ΗΠΑ, την ύπαρξη των οποίων επιβεβαίωσε. Στη συγκεκριμένη μελέτη διερευνήθηκε η σχέση εξωγενών παραγόντων του πάσχοντος με τη θνησιμότητα από γρίπη. Διαπιστώθηκε ότι η διαμονή σε αστικά κέντρα ατόμων με υψηλότερα εισοδήματα σχετί­ζεται με μικρότερα ποσοστά θνησιμότητας από αυτά με χαμηλά εισοδήματα που ζουν σε αστικά κέντρα και έχουν περιορισμένη δυνατότητα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Επίσης, ότι η θνησιμότητα στις αγροτικές περιο­χές ήταν μικρότερη από τις αστικές ανεξάρτητα του εάν πρόκειται για πανδημία ή όχι. Η ίδια μελέτη εστιάζεται στις βραχυπρόθεσμες μικροοικονομικές επιπτώσεις που είχε η θνησιμότητα από γρίπη στους μισθούς εργατών του κλάδου της βιομηχανίας στις ΗΠΑ κατά την περίοδο 1914-19. Η μειωμένη προσφορά βιομηχανικών εργατών, οφειλόμενη στη θνησιμότητα από γρίπη, συνέβαλε στη μείωση της προσφοράς εργασίας σε αυτόν τον κλάδο και στην αύξηση του οριακού προϊόντος εργασίας και κεφαλαίου ανά εργάτη, με συνέπεια την αύξηση των πραγματικών μισθών. Επίσης, σε πολιτείες στις οποίες δεν επικρατούσε κινητικότητα στην αγορά εργασίας, η επίτευξη ισορροπίας στους μισθούς ήταν αδύνατη, με συνέπεια οι επιχειρήσεις να υποκαθιστούν τους υψηλούς μισθούς από επενδύσεις κεφαλαίου. Η μελέτη καταλήγει ότι, σε πολιτείες που είχαν υψηλά ποσοστά θνησιμότη­τας από γρίπη, παρατηρήθηκε αύξηση μισθών περίπου 2% με 3% για κάθε 10% αύξηση της θνησιμότητας, με συνολική αύξηση μισθού 4% την ίδια χρονική περίοδο οφειλόμενη στη θνησιμότητα από γρίπη. Επιπρόσθετα, τα αποτελέσματα μελετών σχετικά με τις μακροοικονο­μικές επιπτώσεις των πανδημιών στην αγορά εργασίας, σε ορισμένες πολιτείες των ΗΠΑ, αναδεικνύουν ότι πο­λιτείες που είχαν υψηλή θνησιμότητα από γρίπη, είχαν υψηλότερο ρυθμό αύξησης στο κατά κεφαλή εισόδημα των εργατών, παρά την ταυτόχρονη συρρίκνωση των εσόδων των επιχειρήσεων μέχρι 50%1,12,13.

Ο Douglas το 2006 μελέτησε τις μακροπρόθεσμες κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις της γρίπης του 1918 στη μετέπειτα ζωή ατόμων, των οποίων η μητέρα κατά την εγκυμοσύνη προσβλήθηκε από γρίπη (the fetal origins hypothesis). Διαπίστωσε ότι η γρίπη σχετίζεται με αρ­νητικές οικονομικές επιπτώσεις ως προς την επένδυση στο ανθρώπινο κεφάλαιο και στην παραγωγικότητα του ατόμου, με σημαντικές συνέπειες στο μελλοντικό του μισθό και εισόδημα. Τα αποτελέσματα της μελέτης κατα­δεικνύουν ότι άτομα των οποίων η μητέρα εγκυμονούσε κατά την πανδημία, εμφανίζουν κατά 15% χαμηλότερα επίπεδα εκπαίδευσης, υψηλότερα ποσοστά αναπηρίας και μικρότερο εισόδημα εφόσον οι μισθοί τους είναι κατά 5-9% χαμηλότεροι13.

Από την επισκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας σχετικά με τις επιπτώσεις της γρίπης διαπιστώνεται ότι η αποτίμηση των οικονομικών συνεπειών έχει συνήθως μακροοικονομικό και βραχυπρόθεσμο χαρακτήρα, ενώ η αποτύπωση των κοινωνικών συνεπειών με επίκεντρο τον ίδιο τον πάσχοντα ή το περιβάλλον του, συναντάται σε πολύ περιορισμένο αριθμό μελετών.

3. Επιδημιολογία της γρίπης: Μεθοδολογικά προβλήματα

Η δυσκολία συνολικής αποτίμησης των επιπτώσεων της γρίπης έγκειται στην ύπαρξη αμφισβητήσεων σχετικών με την επιδημιολογική της προσέγγιση. Είναι γεγονός ότι οι επικρατούσες μεθοδολογικές αντιθέσεις συνάγονται και αντίστοιχα προβλήματα στις οικονομικές αναλύσεις και ιδιαίτερα στη μέτρηση των επιπτώσεων. Οι διαφο­ρετικές προσεγγίσεις αποτίμησης των επιπτώσεων της γρίπης οφείλονται κυρίως στις επικρατούσες αντιθέσεις σχετικά την επιλογή της μεθοδολογίας των σχετιζόμενων με τη γρίπη θανάτων. Δηλαδή, για το ποιοι σχετιζόμενοι με τη γρίπη θάνατοι πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη μέτρηση της θνησιμότητας. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν οι Ηνωμένες Πολιτείες, όπου για την εκτίμηση των θανάτων επικρατούν δύο απόψεις. Η πρώτη αποδέχε­ται ότι στους σχετιζόμενους θανάτους από γρίπη πρέπει να συμπεριλαμβάνονται μόνο οι θάνατοι από πνευμονία, εκτιμώντας 36.000 θανάτους ετησίως από εποχική γρίπη. Η δεύτερη άποψη προέρχεται από το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (Center for Disease Control) και αναφέρει 51.000 θανάτους ετησίως, συμπεριλαμβανομένων των θανάτων από άλλες αιτίες, (π.χ. καρδιολογικές) και άλλα χρόνια νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος. Υπο­στηρίζεται ότι τα νοσήματα αυτά ως προϋπάρχοντα, χειροτερεύουν την κατάσταση υγείας των πασχόντων από γρίπη και ο θάνατός τους οφείλεται στη γρίπη2.

Επιδημιολογικά δεδομένα αναφέρουν ότι 15% – 20% του πληθυσμού ετησίως παθαίνει από εποχική γρίπη με ήπια σχετικά συμπτώματα1,2,14-16. Από αυτούς εκτιμάται ότι μόνο 1% των πασχόντων χρειάζεται νοσοκομειακή περίθαλψη και είναι είτε πολύ νέοι είτε πολύ ηλικιωμένοι. Από τους νοσηλευθέντες λόγω γρίπης εκτιμάται ότι 8% περίπου θα αποβιώσει. Σε περίπτωση σοβαρής πανδημίας γρίπης υποστηρίζεται ότι 2% περίπου των πασχόντων θα νοσηλευθεί και από αυτούς πάνω από 10% θα αποβιώσει. Σε γενικές γραμμές, διαπιστώνονται σημαντικές διαφο­ροποιήσεις ως προς τα επιδημιολογικά δεδομένα μεταξύ των χωρών, ανυπαρξία στοιχείων από πολλές ευρωπαϊκές χώρες και απουσία υψηλής ποιότητας σε αυτά λόγω της κλινικής ασάφειας που χαρακτηρίζει τη γρίπη. Για παρά­δειγμα, στην Ολλανδία καταγράφονται ετησίως 2.000 θάνατοι οφειλόμενοι στη γρίπη (ήτοι 1.3 ανά 10.000 γενικό πληθυσμό) και επιπλέον άλλοι 2.6 θάνατοι ανά 10,000 μη οφειλόμενοι στη γρίπη, αν και συνδέονται με την αρχική εμφάνιση της γρίπης15. Οι ΗΠΑ, η Γαλλία και η Αυστρία, αναφέρονται ως οι χώρες που διαθέτουν τις πιο πλήρεις καταγραφές επιδημιολογικών δεδομένων γρίπης. Γενικά, σε παγκόσμιο επίπεδο εκτιμάται η επίπτωση της γρίπης ετησίως στο 9% με περισσότερες επιπλοκές στα παιδιά και τους ηλικιωμένους. Επίσης το 90% των διαπιστωμένων λοιμώξεων γρίπης είναι πάνω από 65 ετών. Ο ρυθμός θανάτων είναι 50 φορές μεγαλύτερος όταν ο ασθενής με γρίπη πάσχει από καρδιαγγειακό νόσημα και 100 φορές μεγαλύτερος όταν πάσχει από πνευμονολογικό νόσημα σε σύγκριση με τους υγιείς ενήλικες15.

4. Κόστος και οφέλη του εμβολιασμού κατά της γρίπης

Η πρόληψη της γρίπης αποτελεί τον πλέον αποτελε­σματικό τρόπο μείωσης του κόστους αντιμετώπισής της. Εδώ και 60 χρόνια από την υιοθέτηση του προληπτικού εμβολιασμού έχει διαπιστωθεί ότι είναι αποτελεσματικός στο 60-80% των ενηλίκων και περιορίζει τη σοβαρότητα του νοσή ματος, όπως την αποφυγή νοσηλείας, επιπλοκών και απωλειών ζωής. Στην ηλικιακή κατηγορία ατόμων +65 ετών, η αποτελεσματικότητα του εμβολίου περιορίζεται στο 21-27% σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Παρά την αποτελεσματικότητα και το χαμηλό κόστος του εμβολίου της γρίπης, το επίπεδο εμβολιασμού στο γενικό πληθυσμό είναι γενικά χαμηλό (14% – 20%) στις ανεπτυγμένες χώρες, ενώ στους ηλικιωμένους +70 ετών φτάνει το 70%16-18.

Στον υπολογισμό του κόστους πρόληψης της γρίπης με εμβολιασμό πρέπει να συμπεριλαμβάνονται τα κόστη του εμβολίου, του προγράμματος εμβολιασμού, της καμπάνιας προώθησης του εμβολιασμού και το σχετιζόμενο κόστος από παρενέργειες. Από την άλλη πλευρά, η εξοικονόμηση πόρων που προέρχεται από τον εμβολιασμό αναφέρεται στην αποφυγή κόστους θεραπείας της γρίπης στον πληθυ­σμό που έχει εμβολιαστεί και του έμμεσου κόστους λόγω μη απουσίας από την εργασία. Επιπρόσθετα, πρέπει να ληφθούν υπόψη κι άλλοι παράμετροι που επηρεάζουν σημαντικά τον υπολογισμό του οικονομικού κόστους του εμβολιασμού, όπως τη δραστικότητα του εμβολίου, τα ποσοστά κάλυψης του εμβολιασμού σε σχέση με την εποχικότητα, τη σοβαρότητα της επιδημίας και τη διάρκεια εμβολιασμού.

Το καθαρό κόστος-όφελος του εμβολιασμού αποδίδε­ται με τη διαφορά μεταξύ του συνολικού κόστους και της εξοικονόμησης πόρων. Μελέτες οικονομικής αξιολόγησης των προγραμμάτων εμβολιασμού κατά την επιδημία γρίπης στη Γαλλία, έδειξαν ότι το καθαρό οικονομικό όφελος προ­σέγγιζε τα US$ 113 εκατομμύρια, ο απουσιασμός από την εργασία μειώθηκε κατά 43% και το καθαρό όφελος κατά εμβολιασμένο άτομο κυμαίνονταν από US$ 34 μέχρι US$ 47 με μεγαλύτερη εξοικονόμηση πόρων στα άτομα υψηλού κινδύνου19-21. Αντίστοιχες μελέτες στην Ολλανδία και τη Με­γάλη Βρετανία αναδεικνύουν την υπεροχή του κοινωνικού οφέλους και την εξοικονόμηση πόρων από τον εμβολιασμό σε σχέση με το άμεσο και έμμεσο κόστος που συνεπάγεται η θεραπεία της γρίπης. Στις περισσότερες μελέτες, η τεκ­μηρίωση της αποτελεσματικότητας και της οικονομικής αποδοτικότητας του εμβολιασμού κατά της γρίπης βασίζεται κυρίως στη μείωση της νοσοκομειακής περίθαλψης και των σχετιζόμενων με τη γρίπη θανάτων9,10,20,22-26. Γενικά, όλες οι σχετικές μελέτες συγκλίνουν στην άποψη ότι η εφαρμογή προληπτικών προγραμμάτων εμβολιασμού αποτρέπει συρρίκνωση του εθνικού εισοδήματος σε ποσοστά που κυμαίνονται από 0.13% μέχρι 2.3%6,8-10,26-28.

Η γνώση αυτή έχει συμβάλλει στην αύξηση της ζή­τησης για εμβόλια παγκοσμίως. Η χρήση του εμβολίου κατά της γρίπης αυξάνεται συνεχώς στις αναπτυγμένες χώρες, και η συνολική παραγωγή του περιορίζεται σε εταιρείες που εδρεύουν σε 9 από αυτές, συγκεκριμένα τη Γαλλία, τη Γερμανία, την Ιταλία, την Ολλανδία, την Ελβετία, τη Μεγάλη Βρετανία, τις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά. Είναι δύσκολο να προβλεφθεί το μέγεθος της αγοράς εμβολίου, δεδομένης της μη δυνατότητας διατήρησής του για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά συνέπεια, η βιομηχανία προβαίνει συντηρητικά στην παραγωγή εμβολίων, προκειμένου να μην παραμείνουν αδιάθετα. Σε περίπτωση πανδημίας γρίπης, η σχετική ζήτηση είναι δύσκολο να καλυφθεί και γι’ αυτό το λόγο οι χώρες πρέπει εκ των προτέρων να λαμβάνουν μέτρα σχετικά με την πρόληψη, τον έλεγχο και γενικότερα την αντιμετώπιση του φαινομένου. Η χορήγηση του εμβολίου κατά της γρίπης στις αναπτυγμένες χώρες ποικίλλει. Οι περισσότερες συνιστούν εμβολιασμό των ηλικιωμένων πάνω από 65 ετών, εκτός της Αυστρίας, Γερμανίας και της Ισλανδίας στις οποίες συνιστάται άνω των 60 ετών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο εμβολιασμός αποζημιώνεται μέσω της κοινωνικής ασφάλισης ή των εθνικών συστη­μάτων υγείας. Οι περισσότερες χώρες έχουν προχωρήσει στη δημιουργία Εθνικών Σχεδίων για την αντιμετώπιση πανδημιών γρίπης.

5. Οικονομική αποτίμηση των επιπτώσεων της γρίπης

Η αξιοποίηση της οικονομικής ανάλυσης, όπως αυτή εφαρμόζεται στο πεδίο της κοινωνικοοικονομικής αξιολό­γησης, δίνει τη δυνατότητα ποσοτικής και ποιοτικής απο­τύπωσης και αποτίμησης του συνόλου των επιπτώσεων. Από τη διεθνή βιβλιογραφία προκύπτουν εναλλακτικές μεθοδολογικές προσεγγίσεις οικονομικής ανάλυσης. Η διαφοροποίησή τους βασίζεται στη διαθεσιμότητα στοιχείων καθώς και στην επιλογή της επιδημιολογικής και οικονομικής προσέγγισης. Για την εκπόνηση μιας μελέτης με στόχο την αποτίμηση του συνόλου των επιπτώσεων  πρέπει η ερευνητική ομάδα να έχει στη διάθεσή της επιδημιολογικά, κλινικά και οικονομικά δεδομένα. Η θεώρηση της ανάλυσης μπορεί να είναι μακροοικονομική ή μικροοικονομική, μακροπρόθεσμη ή βραχυπρόθεσμη, ανάλογα με την ερευνητική υπόθεση.

Το επιστημονικό πεδίο των οικονομικών της υγείας και ειδικότερα, το πεδίο της οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών υγείας, δίνει τη δυνατότητα αξιοποίησης των εργαλείων της οικονομικής επιστήμης στον τομέα της υγείας. Η οικονομική ανάλυση των νοσημάτων (cost of illness studies) γίνεται σε 2 στάδια. Το πρώτο στάδιο είναι το περιγραφικό κατά το οποίο υπολογίζεται το κόστος νοσήματος. Το δεύτερο στάδιο είναι το αναλυτικό και σε αυτό αξιολογούνται οι εναλλακτικές παρεμβάσεις ως προς το κόστος και τις συνέπειές τους αναφορικά με τη εξάλειψη των επιπτώσεων του νοσήματος. Το συνολικό κόστος ενός νοσήματος είναι το άθροισμα του άμεσου, έμμεσου και κρυφού κόστους. Το άμεσο κόστος προκύ­πτει από την κατανάλωση ιατρικών και μη πόρων. Στην περίπτωση της γρίπης αφορά τη φαρμακευτική και νο­σοκομειακή φροντίδα, την ιατρική επίσκεψη και όποια δαπάνη μη ιατρική απαιτείται για την αντιμετώπισή της. Το έμμεσο κόστος αφορά την απώλεια παραγωγικότητας και τον απουσιασμό από την εργασία και το σχολείο. Το κρυφό κόστος αναφέρεται στην ανικανότητα πραγματοποίησης πολλών φυσικών και νοητικών λειτουργιών των πασχόντων και στην υποβάθμιση της ποιότητας ζωής τους. Τα παραπάνω κόστη διαφοροποιούνται ανάλογα με την ηλικία και το επίπεδο υγείας του πάσχοντος. Το άμεσο κόστος για θεραπεία και νοσηλεία των ατόμων σε υψηλό κίνδυνο (νήπια, ηλικιωμένοι, πάσχοντες από χρόνια νοσήματα) είναι σαφώς μεγαλύτερο και οφείλεται κυρίως στην αντιμετώπιση της πνευμονίας.

Το έμμεσο κόστος της γρίπης οφείλεται στον απουσιασμό και την απώλεια εισοδήματος του ατόμου, εξαιτίας της ασθένειας και του θανάτου. Στη γρίπη οφείλεται περίπου το 10% των απουσιών λόγω ασθένειας από την εργασία ετησίως26,27. Ένα σημαντικό μέρος του κόστους του απουσιασμού από την εργασία αφορά γονείς που είναι υποχρεωμένοι να φροντίσουν τα παιδιά τους που νοσούν με γρίπη στο σπίτι. Στο πεδίο της μικροοικονο­μικής ανάλυσης, ο υπολογισμός του έμμεσου κόστους προκύπτει από το κόστος που επιρρίπτεται στον εργα­ζόμενο πληθυσμό. Για τον υπολογισμό αυτού απαιτείται η ύπαρξη επιδημιολογικών και αναλυτικών δεδομένων (Clinical Attack Rates -CAR), όπως ο αριθμός πασχόντων και θανόντων από γρίπη καθώς και ο άμεσος, έμμεσος και προληπτικός απουσιασμός από την εργασία. Η απο­τίμηση του κόστους των θανάτων βασίζεται στον αριθμό θανόντων και την ηλικιακή τους κατανομή. Ο άμεσος απουσιασμός βασίζεται στον αριθμό κρουσμάτων και το ποσοστό των εργαζομένων που θα απουσιάσει. Εκτιμάται ότι συνήθως το 3% θα απουσιάσει 5 μέρες ή το 4% επτά ημέρες σε χρονικό διάστημα ενός τετραμήνου ανάλογα με τη σοβαρότητα της γρίπης26. Ο έμμεσος απουσιασμός αφορά το κλείσιμο ή μη των σχολείων, τη διάρκεια του κλεισίματος, τον αριθμό των οικογενειών που έχουν παιδιά κάτω των 16 ετών καθώς και των εργαζομένων γυναικών. Ο προληπτικός απουσιασμός είναι συνήθως μικρότερης διάρκειας και αφορά τους υγιείς εργαζομένους που απουσιάζουν από την εργασία τους προκειμένου να αποφύγουν τη λοίμωξη. Ο υπολογισμός αυτού εξαρτά­ται από το ισχύον καθεστώς χορήγησης άδειας από την εργασία σε κάθε χώρα.

Το κρυφό κόστος και η χαμηλή ποιότητα ζωής δεν αφορά μόνο τους νοσούντες, αλλά τις οικογένειές τους και τα άτομα που τους φροντίζουν. Η μη δυνατότητα πραγματοποίησης των καθημερινών δραστηριοτήτων και η μείωση της κινητικής λειτουργικότητας των πασχόντων θεωρούνται οι σημαντικότεροι παράγοντες που επηρε­άζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών και σχετίζονται με δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία και στην ασφάλεια της εργασίας.

Συμπερασματικά, τα ευρήματα μελετών σχετικά με τις οικονομικές επιπτώσεις της γρίπης στις ΗΠΑ, τη Γερμανία και τη Γαλλία συγκλίνουν στο ότι το έμμεσο κόστος της ασθένειας καλύπτει περίπου το 80% του συνολικού κόστους και το άμεσο κόστος περιορίζεται στο 18-20%9,10,16,17,26,27.

6. Γενικά συμπεράσματα – Προτάσεις

Αν και υπάρχει πληθώρα μελετών σχετικά με τις επι­δημιολογικές επιπτώσεις της επιδημίας ή πανδημίας γρίπης, επικρατεί ασάφεια ως προς τη μεθοδολογία και την εμπειρική τεκμηρίωση των επιπτώσεών τους στην οικονομία μιας χώρας. Αρκετές μελέτες επικεντρώνουν τη μεθοδολογία της έρευνας στις οικονομικές επιπτώσεις της γρίπης στον υγειονομικό τομέα, παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα των περισσότερων μελετών συ­γκλίνουν στο ότι το μεγαλύτερο βάρος επιρρίπτεται σε άλλους παραγωγικούς τομείς της οικονομίας27-30. Γι αυτό το λόγο, όταν η ανάλυση εστιάζει σε μακροοικονομική προσέγγιση και έχει συνήθως μικρό χρονικό ορίζοντα, η ποσοτικοποίηση των αλλαγών που επέρχονται στο κατά κεφαλή εισόδημα του πληθυσμού θεωρείται ως η πλέον ενδεδειγμένη μεθοδολογία για τη μέτρηση των επιπτώ­σεων της γρίπης στην οικονομία μιας χώρας. Εξάλλου, η ιστορική αναδρομή των πανδημιών γρίπης αναδεικνύει ότι, σε συλλογικό επίπεδο, οι βραχυπρόθεσμες συνέπειες δεν ήταν τόσο δραματικές σε σύγκριση με τις μακρο­πρόθεσμες σε ατομικό επίπεδο, και ότι η οικονομία των χωρών ανακάμπτει με πιο γρήγορους ρυθμούς σε σχέση με τις επιπτώσεις των ατόμων που επλήγησαν από τη γρίπη μεμονωμένα31.

Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας προκύπτει ότι τρεις είναι οι παράγοντες που συμβάλλουν στη μείωση της σοβαρότητας μιας πανδημίας γρίπης και κατά συνέπεια των επιπτώσεών της. Πρώτος, τα εμβόλια κατά της γρίπης, δεύτερος, οι εναλλακτικές πολιτικές αντιμετώπισης της επέκτασης της πανδημίας και ο τρίτος λόγος αναφέρεται στις πιο αποτελεσματικές θεραπείες που παρέχει σήμερα η σύγχρονη ιατρική για την αντιμετώπιση της γρίπης, των σχετιζόμενων αναπνευστικών προβλημάτων και των δευτερογενών λοιμώξεων. Η σοβαρότητα όμως της γρίπης εξαρτάται και από δευτερογενείς παράγοντες που σχετίζονται με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της χώρας ή του πληθυσμού. Για παράδειγμα, την πυκνότητα πληθυσμού και τη διάκρισή του σε αστικό ή αγροτικό, την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, την κατανομή του εισοδήματος στον πληθυσμό (χαμηλά εισοδήματα, ηλικιωμένοι, μετανάστες), καθώς και το επίπεδο δημόσιας ασφαλιστικής κάλυψης του πληθυσμού.

Η καθολική ασφάλιση του πληθυσμού διασφαλίζει σε σημαντικό βαθμό τις απώλειες εισοδήματος, δίνο­ντας κυρίως έμφαση στα χαμηλά εισοδήματα και σε συγκεκριμένες κοινωνικές ομάδες. Εξάλλου, το σύστημα κοινωνικής προστασίας σε κάθε χώρα και οι ισχύουσες ρυθμίσεις στην αγορά εργασίας πρέπει να διασφαλίζουν το εισόδημα όχι μόνο των εργαζομένων που νόσησαν από τη λοίμωξη, αλλά και αυτών που δεν νόσησαν αλλά βιώνουν τις οικονομικές συνέπειές της.

Παρά την αποκτηθείσα εμπειρία από τις σοβαρότερες πανδημίες που έπληξαν τον 20 αιώνα και την πρόοδο της ιατρικής επιστήμης, πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και στις συνθήκες διαβίωσης καθώς και οι πιθανές μεταλλάξεις του ιού μπορεί να συντε­λέσουν στην εμφάνιση πανδημίας γρίπης σοβαρότερης μορφής. Σήμερα, η εποπτεία των Κέντρων Ελέγχου των Λοιμώξεων σε όλες τις χώρες και των Διεθνών Οργανισμών δίνει τη δυνατότητα προσδιορισμού του ιού και συντονι­σμού για την αντιμετώπιση της πανδημίας. Ο ρόλος των κυβερνήσεων είναι επίσης πολύ σημαντικός διότι καλού­νται να επιδείξουν ετοιμότητα στη διαχείριση κινδύνων, ταχεία λήψη αποφάσεων, παρακολούθηση και συντονισμό σε περιφερειακό επίπεδο για την άμεση ανταπόκριση των τοπικών αρχών. Το γεγονός ότι σχεδόν οι περισσότερες χώρες εφαρμόζουν εθνικά προγράμματα εμβολιασμού και εξασφαλίζουν τη χρηματοδότησή τους αποτελεί ένα πολύ θετικό βήμα των επιμέρους κυβερνήσεων.

Από την προηγηθείσα παρουσίαση του συνόλου των επιπτώσεων της γρίπης επιβεβαιώνεται η σημαντικότητα της πρόληψης και του ελέγχου της ασθένειας. Οι εξελίξεις στην τεχνολογία παραγωγής νέων αντιικών εμβολίων, η βελτίωση στην επιτήρηση των ιών και η γνώση των επι­πτώσεων της ασθένειας και του οφέλους του εμβολιασμού είναι βέβαιο ότι συμβάλλουν σε αυτήν την προσπάθεια. Ο προγραμματισμός για την επάρκεια εμβολίων για αντι­μετώπιση ενδεχόμενης ζήτησης είναι θέμα που βαρύνει τις υγειονομικές αρχές και τη φαρμακευτική βιομηχανία. Όμως, αποτυχία στον σχεδιασμό ενός αποτελεσματικού και δίκαιου συστήματος προσφοράς εμβολίων γρίπης, σε περίπτωση πανδημίας, είναι πολιτικά και ηθικά μη αποδεκτό και το βάρος της ευθύνης επιρρίπτεται ολο­κληρωτικά στις αρχές δημόσιας υγείας.

 Πηγή: Πνευμονολογικά Θέματα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Garrett AT. Pandemic Economics: The 1918 Influenza and Its Modern-Day Implications Federal Reserve Bank of St. Louis Review, March/April 2008; 90(2): 75-93.
  2. Center for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:1-31.
  3. U.S.Department of Health and Human Services. HHS Pan­demic Influenza Plan.Washington,DC:U.S.Government Printing Office, November 2005.
  4. Brahmbhatt M. Avian Influenza: Economic and Social Im- pacts.Washington, DC: World Bank, September 23, 2005.
  5. Molinari NA, Ortega-Sanchez I, Messonnier M, et al. The annual impact of seasonal influenza in theUS: measuring disease burden and costs. Vaccine 2007;25: 5086-96
  6. Keogh-Brown M, Wren-Lewis S, Edmunds WJ, Beutels P,Smith RD.The possible macroeconomic impact on theUKof an influenza pandemic. Department of Economics, Discussion Paper Series Number 431:May 2009;OxfordUniversity
  7. McKibbin WJ, Sidorenko A. Global macroeconomic conse­quences of pandemic influenza.London: Lowy Institute for International Policy; 2006
  8. Glare J. Potential economic impact of pandemic flu in theUK. BMJ 2009; 339:4571-88
  9. Smith R, Keogh-Brown M, Barnett T, Tait J. The economy- wide impact of pandemic on theUK: a computable general equilibrium modelling experiment. BMJ 2009; 339: b4571 doi:10.1136/bmj. b4571
  10. Maynard A, Bloor K. The economic impact of pandemic influenza BMJ 2009;339:b4888 doi:10.1136/bmj.b4888
  11. Kollewe J. Swine flu pandemic could cause severe economic slump. Guardian, Monday 20 July 2009 BST (www. Guardian. co.uk)
  12. Brainerd E, Siegler M. The Economic Effects of the 1918 Influenza Epidemic. Discussion Paper 3791,WashingtonDC: Centre for Economic Policy Research; 2003.
  13. Douglas A. Is the 1918 Influenza Pandemic Over? Long Term Effects of In Utero Influenza Exposure in the Post1940U.S.Population. Journal of Political Economy, 2006; 114(4): 672-712 DOI: 10.1086/507154
  14. The WHO global influenza preparedness plan. Available at http://www.who.int/csr/resources/publications/influ- enza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_5/en/index.html
  15. Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination inelderly individuals. A randomized double-blind placebo- controlled trial. JAMA 1994; 272(21):1661-5.
  16. Szucs TD. The socio-economic burden of influenza. Journal of antimicrobial chemotherapy, 1999; 44: 11-15.
  17. Szucs TD. Influenza: just a medical challenge? Pharmac- oeconomics 1999a; 16: 27-32.
  18. Smith A. The socioeconomic aspects and behavioural ef­fects of influenza. In Influenza: Strategies for Prevention (Wood C. Eds)London: Royal Society of Medicine; 1988, p. 46-52.
  19. Nicol KL, Lind A, Margolis KL, et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy working adults.New EnglandJournal of Medicine 1995; 333: 889-93.
  20. Nichol KL. The efficacy, effectiveness and cost-effective­ness of inactivated influenza virus vaccines. Vaccine 2003; 21:1769-75.
  21. Levy E. French economic evaluations of influenza and in­fluenza vaccination. Pharmacoeconomics 1996; 9: 62-66.
  22. Simonsen L. The global impact of influenza on morbidity and mortality. Vaccine 1999; 17:3-10.
  23. Vu T, Farish S, Jenkins M, Kelly H. A meta-analysis of influ­enza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002; 20:1831-6.
  24. Scuffham P,West PA.Economic evaluation of strategies for the control and management of influenza inEurope. Vaccine 2002; 20:2562-78.
  25. Ambrosch F, Fedson DS. Influenza vaccination in 29 countries: an update to 1997. Pharmacoeconomics 1999; 16:47-54.
  26. Postma M, Jansema P, Scheijbeler H, Van Genugten M. Scenarios on costs and savings of influenza treatment and prevention for Dutch healthy working adults. Vaccine, 2005; 23: 5365-71.
  27. Office of Technology Assessment U.S. Congress Cost- effectiveness of influenza vaccination.WashingtonDC: Government Printing Office; 1981.
  28. Fan E. SARS: Economic Impacts and Implications. Economics and Research Department Policy Brief 15, ADB; 2003.
  29. Meltzer MI,CoxNJ, Fukuda K. The Economic Impact of Pandemic Influenza in theUnited States: Priorities for Inter­vention. Emerging Infectious Diseases, September/October 1999;5: 659-71.
  30. Knapp S, Rossi V, Walker J. Assessing the Impact and Costs of Public Health Risks: the Example of SARS.OxfordEco­nomic Forecasting Group; 2004. www.adb.org/media/ar- ticles/2005/8716_Asia_avian_flu/avianflu.pdf
  31. CrosbyAW.America’s Forgotten Pandemic: The influenza of 1918.Cambridge:CambridgeUniversityPress; 2003.