Δημόσια υγεία και προληπτική ιατρική
25 Απριλίου 2020Είδη προληπτικής ιατρικής
Οι παρεμβάσεις της προληπτικής ιατρικής καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα που είναι δύσκολο να μελετηθεί στο σύνολό του στην παρούσα εργασία. Γι’αυτό το λόγο επιλέξαμε να παρουσιάσουμε μόνο τα πεδία εκείνα που παρουσιάζουν πιο εμφανή, τόσο τη βιοηθική όσο και τη θεολογική διάσταση. Τα υπόλοιπα θα αναφερθούν χωρίς να γίνει αναλυτική παρουσίασή τους. Ωστόσο κρίνεται απαραίτητο πριν προχωρήσουμε στην παράθεση τους με σκοπό τη βιοηθική τους θεώρηση, να γίνει μια αναφορά στη μεθοδολογία της προληπτικής ιατρικής.
α. Μεθοδολογία της Προληπτικής Ιατρικής
Για την αποτελεσματικότερη παρέμβασή της, η Π.Ι. ακολουθεί μια συγκεκριμένη μεθοδολογία. Το πρώτο βήμα είναι καθαρά δημογραφικό και περιλαμβάνει τη μέτρηση του πληθυσμού και του επιπέδου της υγείας που αυτό κατέχει και ακολουθεί η μέτρηση των αναγκών υγείας του πληθυσμού. Επόμενο βήμα είναι η τεκμηρίωση και η ιεράρχηση των υγειονομικών παρεμβάσεων και η διαδικασία λήψης αποφάσεων. Στη συνέχεια έχουμε την προαγωγή της υγείας με κοινοτικές προληπτικές παρεμβάσεις και τη διαλογή, δηλαδή τις κλινικές προληπτικές παρεμβάσεις. Στο τελευταίο στάδιο υπάρχει η προστασία της υγείας και η τελική αξιολόγηση των προληπτικών παρεμβάσεων και των υπηρεσιών υγείας[19].
Τα επίπεδα πρόληψης των διαφόρων νοσημάτων διακρίνονται σε τρία στάδια. Η πρωτογενής πρόληψη προλαμβάνει και αναστέλλει την εκδήλωση του νοσήματος, η δευτερογενής καθυστερεί την έναρξη των κλινικών εκδηλώσεων του νοσήματος και μειώνει τη διάρκεια τους και η τριτογενής και τελευταία, επιβραδύνει την εξέλιξη του νοσήματος και μειώνει τα επακόλουθά του[20]. Στόχος του πρωτογενούς επιπέδου είναι η μείωση των επιπτώσεων της νόσου ενώ οι στόχοι του δευτερογενούς και του τριτογενούς επιπέδου ταυτίζονται και στοχεύουν στη βελτίωση της επιβίωσης και σχετίζονται με την έγκαιρη διάγνωση για τη διαπίστωση της ύπαρξης νόσου, πριν τα κλινικά συμπτώματα. Η πρωτογενής πρόληψη που αφορά στην καταπολέμηση και αποφυγή κινδύνων που απειλούν την υγεία μας, συνήθως παραγνωρίζεται και σπανίως εφαρμόζεται.
β. Δημόσια υγεία
Στο σημείο αυτό είναι αναγκαίο να καθορίσουμε την έννοια της δημόσιας υγείας ή αλλιώς της δημόσιας υγιεινής. Δημόσια υγεία είναι η επιστήμη και η τέχνη της πρόληψης των νοσημάτων, της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης και της προαγωγής της υγείας μέσω της οργανωμένης κοινωνικής προσπάθειας. Μια από τις βασικές λειτουργίες της δημόσιας υγείας είναι η εκτίμηση της υγείας του πληθυσμού μέσω της παρακολούθησης, της διάγνωσης και της διερεύνησης των προβλημάτων υγείας. Μια ακόμα λειτουργία είναι η ανάπτυξη πολιτικών υγείας η οποία επιτυγχάνεται με την εκπαίδευση και πληροφόρηση του κοινού σε θέματα υγείας, με την κινητοποίηση πολιτών και φορέων για δημιουργία και συμμετοχή σε προγράμματα δημόσιας υγείας ή ακόμα και με την απλή υποστήριξη ατομικών και κοινωνικών προσπαθειών που αποσκοπούν στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού. Τελευταία βασική λειτουργία της δημόσιας υγιεινής είναι η διασφάλιση της υγείας με την εφαρμογή της υγειονομικής νομοθεσίας, την πρόσβαση όλων των πολιτών σε υπηρεσίες υγείας, την ύπαρξη εκπαιδευμένου προσωπικού και τέλος, την αξιολόγηση της προσβασιμότητας, της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Είναι λοιπόν λάθος να ταυτίζεται η δημόσια υγεία με την κρατική φροντίδα για την υγεία ή τη δημόσια περίθαλψη.
Οι τομείς, πάνω στους οποίους δραστηριοποιείται η δημόσια υγεία, θα μπορούσαν να χωριστούν σε τρία τμήματα με πρώτο εκείνο της προστασίας της ίδιας της υγείας. Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από την επιτήρηση και τον έλεγχο των λοιμωδών νοσημάτων, την ασφάλεια των τροφίμων, την αντιμετώπιση καταστροφών, την προστασία από ακτινοβολίες, χημικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες και από τον έλεγχο της ρύπανσης του νερού και της ατμόσφαιρας. Δεύτερος τομέας είναι αυτός που σχετίζεται με την προαγωγή της υγείας μέσω της υιοθέτησης ενός υγιεινού τρόπου ζωής, με σωστή αγωγή υγείας και οικογενειακό προγραμματισμό, πρόληψη πιθανών ατυχημάτων και μείωση των ανισοτήτων. Ο τρίτος τομέας αναφέρεται στην ποιότητα των υπηρεσιών υγείας. Οι υπηρεσίες υγείας θα πρέπει να θέτουν όρια και πρότυπα ποιότητας και με τη σειρά τους να αξιολογούνται αλλά και να διοικούνται σωστά μέσα από ένα ποιοτικό σύστημα υγείας.
γ. Περιβαλλοντική Επιδημιολογία
Η περιβαλλοντική επιδημιολογία (environmental epidemiology) αποτελεί μια υποειδικότητα της επιδημιολογίας. Ως αντικείμενο ενδιαφέροντός της έχει τον εντοπισμό, την ταυτοποίηση και την πρόληψη των περιβαλλοντικών κινδύνων υγείας των ανθρώπινων κοινωνιών. Με άλλα λόγια η περιβαλλοντική επιδημιολογία μελετά τις συνέπειες των φυσικών, χημικών και βιολογικών παραγόντων του εξωτερικού περιβάλλοντος στην ανθρώπινη υγεία[21].
Ο ρόλος των περιβαλλοντικών επιδημιολόγων συνίσταται στο να παρέχουν, να ενισχύουν και να προωθούν τη δημόσια υγεία εντοπίζοντας και αξιολογώντας εξωτερικούς κινδύνους, ερευνώντας, ερμηνεύοντας και διαδίδοντας την πληροφόρηση σχετικά με τα αίτια των ασθενειών και προλαμβάνοντας την έκθεση των ανθρώπινων πληθυσμών σε αυτά. Η συνεισφορά των περιβαλλοντικών επιδημιολόγων ως προς την κατανόηση της δράσης των περιβαλλοντικών παραγόντων στην ανθρώπινη υγεία και την αντίστοιχη πρόληψή τους κινείται σε τοπικό, περιφερειακό, εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο.
Η περιβαλλοντική επιδημιολογία ανεξάρτητα από τον τοπικό ή πληθυσμιακό χαρακτήρα της[22] επηρεάζει την ανθρώπινη ζωή περισσότερο από κάθε άλλη εξειδίκευση της επιδημιολογίας. Ο βασικός λόγος είναι ότι το περιβάλλον περικλείει ολόκληρη την ανθρώπινη ζωή και όχι μέρος της. Αναγνωρίζεται λοιπόν ότι η δράση της περιβαλλοντικής επιδημιολογίας είναι τέτοιας φύσης που μπορεί να προκαλέσει μαζική ευεργεσία ή μαζικό κακό σε περιπτώσεις αστοχίας ή παράχρησης στις ανθρώπινες κοινωνίες[23]. Αυτή η πιθανότητα πρόκλησης βλάβης στις ανθρώπινες κοινωνίες γέννησε και την ανάγκη της ηθικής θωράκισής της από αρχές και κανόνες μέσα από τη βιοηθική[24].
[19] Πρακτικά 16ου πανελλήνιου συνεδρίου νεφρολογίας με θέμα: «Στρατηγικές δημόσιας υγείας για την πρόληψη της δημιουργίας, εξέλιξης και επιπλοκών της χρόνιας νεφρικής νόσου», Κως, 5 Ιουνίου 2010.
[20] Ό.π.
[21] J. M. Last, A Dictionary of Epidemiology, Oxford University Press, Λονδίνο, 1995, σελ. 54.
[22] Παράδειγμα επιδημιολογίας τοπικού χαρακτήρα αποτελεί η βιομηχανική επιδημιολογία, η οποία ερευνά τις επιπτώσεις του βιομηχανικού περιβάλλοντος στην ανθρώπινη υγεία. Ενώ παράδειγμα επιδημιολογίας πληθυσμιακού χαρακτήρα αποτελεί η παιδιατρική επιδημιολογία, η οποία εξετάζει τον τρόπο με τον οποίον επιδρά το περιβάλλον στην υγεία των ανήλικων ατόμων.
[23] Colin L. Soskolne, Andrew Light, «Toward ethics guidelines for environmental epidemiologists», The Science of the Total Environment, τ. 184, 1995, σελ. 137.
[24] Douglas L. Weed, Steven S. Coughlin, «New Ethics Guidelines for Epidemiology: Background and Rationale», Annals Epidem, τομ. 9, τ.5, Ιούλιος 1999, σελ. 277-280.
δ. Εμβολιασμός
Με τον όρο εμβόλιο νοείται η χορήγηση σε έναν οργανισμό υλικού που περιέχει εξασθενημένους παθογόνους παράγοντες (βακτήρια, ιούς και λοιπούς μικροοργανισμούς). Στη συνέχεια, ο οργανισμός αντιδρά, παράγοντας αντισώματα, τα οποία καταπολεμούν τον παράγοντα νόσου, εφόσον αυτός εισάχθηκε ζωντανός μεν, αλλά εξασθενημένος. Με τον τρόπο αυτό ο οργανισμός είτε διατηρεί επί ορισμένο χρονικό διάστημα την ικανότητα παραγωγής αντισωμάτων (όπως, π.χ., συμβαίνει με το εμβόλιο της κοινής γρίπης) είτε το διατηρεί εφ’ όρου ζωής (όπως, π.χ., με το εμβόλιο της ιλαράς). Ορισμένες λοιμώξεις απαιτούν, για την πλήρη αντιμετώπισή τους, επαναληπτικές λήψεις εμβολίου (όπως, π.χ., το εμβόλιο για την πολιομυελίτιδα). Τα εμβόλια, συνεπώς, χρησιμοποιούνται ως προληπτικό μέσο καταπολέμησης λοιμωδών νόσων, ενώ τα τελευταία χρόνια συμβάλλουν σημαντικά και στην επιτυχή θεραπεία τους ή και στην οριστική εξαφάνισή τους, όπως συνέβη με την ευλογιά.
Η λίστα με τα απαιτούμενα εμβόλια ποικίλλει μεταξύ των κρατών. Ως προληπτική παρέμβαση, τα εμβόλια χορηγούνται σε άτομα που είναι υγιή, τουλάχιστον όσον αφορά τις ασθένειες για τις οποίες διενεργούνται οι εμβολιασμοί. Όταν μιλάμε για την ασφάλεια του εμβολίου, μια κοινή επωδός μεταξύ υποστηρικτών του εμβολιασμού είναι ότι τα εμβόλια είναι θύματα της ίδιας της επιτυχίας τους. Πρέπει να τονίσουμε ότι τα εμβόλια παρέχουν άμεσα οφέλη στους δικαιούχους αλλά και έμμεσα στην προστασία της κοινότητας. Εν τούτοις, ο εμβολιασμός ενός «υγιούς» πληθυσμού εναντίον μιας νόσου έχει ορισμένα θεωρητικά μειονεκτήματα, και αυτό γιατί στην περίπτωση των χρόνιων νόσων, τα αντισώματα που αναπτύσσει ο οργανισμός ύστερα από έναν εμβολιασμό δεν παίζουν προστατευτικό ρόλο. Αντιθέτως στην καλύτερη περίπτωση σταθεροποιούν ή επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου, ενώ στη χειρότερη, ευνοούν τη μόλυνση από το λοιμογόνο παράγοντα ή ακόμα και δρουν επιθετικά, αποτελώντας τη βάση της ασθένειας. Υπάρχουν μάλιστα και περιπτώσεις στις οποίες διευκολύνεται η εμφάνιση αυτοάνοσων ασθενειών, οι οποίες καταστρέφουν αργά ή γρήγορα, τα όργανα που υποτίθεται ότι προστατεύει το εμβόλιο.
Σχεδόν όλα τα προγράμματα δημόσιας υγείας απαιτούν ισορροπία και σεβασμό απέναντι στην προσωπική ελευθερία και αυτονομία του ατόμου, θεμελιώδεις όρους της βιοηθικής, και ανησυχία απέναντι στην υγεία της κοινότητας. Τα εμβόλια εξακολουθούν να έχουν ένα αξιοσημείωτο ρεκόρ ασφάλειας και μια απαράμιλλη ιστορία επιτευγμάτων. Η πρωταρχική ηθική υποχρέωση στην πολιτική του εμβολίου είναι να προσπαθήσει να μεγιστοποιήσει τα κοινωνικά οφέλη του εμβολιασμού, ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα την παραβίαση της προσωπικής ελευθερίας[25].
ε. Υγιεινή εργασιακού χώρου
Η καλή υγεία στην εργασία συμβάλλει στην καλύτερη δημόσια υγεία. Η υγεία και η ασφάλεια στο χώρο εργασίας αντιπροσωπεύουν σήμερα μια από τις σημαντικότερες και τις πλέον προηγμένες πτυχές της κοινωνικής πολιτικής. Η θερμοκρασία, ο ακατάλληλος φωτισμός και ο θόρυβος δεν προκαλούν μόνο ενόχληση αλλά επηρεάζουν την ασφάλεια, την υγιεινή και την παραγωγικότητα της εργασίας. Μολονότι αυτές οι συνθήκες δημιουργούν πρόβλημα στις αισθήσεις μας, στην όραση και την ακοή, συχνά δεν λαμβάνονται υπόψη. Στον τομέα αυτό οι δράσεις δε θα πρέπει να περιορίζονται στη νομοθεσία αλλά παράλληλα να διεξάγονται πολυάριθμες δραστηριότητες πληροφόρησης, προσανατολισμού και προαγωγής ενός ασφαλούς και υγιεινού εργασιακού περιβάλλοντος. Η Ευρωπαϊκή Ένωση θέσπισε σύνολο βασικών κανόνων προκειμένου να προστατεύσει την υγεία και την ασφάλεια των εργαζομένων. Το Ευρωπαϊκό Ίδρυμα για τη Βελτίωση των Συνθηκών Διαβίωσης και Εργασίας (EUROFOUND) είναι το όργανο εκείνο της Ευρωπαϊκής Ένωσης το οποίο συγκροτήθηκε το 1975 με στόχο να συμβάλει στο σχεδιασμό και στην επίτευξη καλύτερων συνθηκών διαβίωσης και εργασίας στην Ευρώπη. Συγκεκριμένα, αξιολογεί και αναλύει τις συνθήκες διαβίωσης και εργασίας, διατυπώνει έγκυρες γνώμες και παρέχει συμβουλές στους αρμόδιους φορείς και στους βασικούς συντελεστές της κοινωνικής πολιτικής, συνεισφέρει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής, καταγράφει τις εξελίξεις και τις τάσεις, ιδίως εκείνες που επιφέρουν αλλαγές[26].
στ. Προληπτικές ιατρικές εξετάσεις
Οι προληπτικές ιατρικές εξετάσεις είναι διαγνωστικές μέθοδοι, διενεργούνται σε τακτικό επίπεδο και πριν την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων μίας νόσου. Ο κύριος τους σκοπός είναι να διαγνώσουν μία νόσο στα αρχικά της στάδια ή την προδιάθεση του ατόμου να την εμφανίσει. Δίνεται έτσι η ευκαιρία να αντιμετωπιστεί η νόσος στο πρωιμότερο δυνατό στάδιο με δραστικότερα θεραπευτικά αποτελέσματα και μικρότερη ταλαιπωρία για το άτομο. Η σύγχρονη άποψη για την υγεία εστιάζει όλο και περισσότερο το ενδιαφέρον της στον τομέα της πρόληψης και της πρώιμης διάγνωσης. Σήμερα είναι διαθέσιμες κλινικές, εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις, που συμβάλλουν στην ανίχνευση παθολογικών καταστάσεων πριν την εγκατάσταση των συμπτωμάτων (καρδιακά νοσήματα, καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, του μαστού και του προστάτη, οστεοπόρωση κλπ.). Ενδεικτικά θα αναφέρουμε το τεστ Παπανικολάου, τις ακτινογραφίες, την αξονική ακτινογραφία, τη μαγνητική τομογραφία και την κολονοσκόπηση.
