Η βιοηθική θεώρηση της προληπτικής ιατρικής
22 Απριλίου 2020Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΗΣ
1. Η έννοια της πρόληψης από την αρχαιότητα έως σήμερα
Υγεία, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ονομάζεται η κατάσταση της πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι η απλή απουσία της αρρώστιας ή της αναπηρίας[1]. Από την άλλη πλευρά η υγιεινή περιγράφει τις αρχές και τις μεθόδους διατήρησης της καλής υγείας. Από την ετυμολογία της λέξης πρόληψη μπορούμε να κατανοήσουμε και την έννοιά της. Ο όρος πρόληψη προέρχεται από τη λέξη λήψη και την πρόθεση προ (πριν από), δηλαδή πριν από τη λήψη[2]. Παρόμοια ετοιμολογία έχει και ο αγγλικός όρος prevention που προέρχεται από το λατινικό praevenire, που σημαίνει πριν έρθει[3]. Η έννοια της πρόληψης θεμελιώνει το σκεπτικό, τον προγραμματισμό και τις πρακτικές εκείνες που στοχεύουν στον περιορισμό ή την πλήρη κατά το δυνατόν εξάλειψη των ανθρώπινων ασθενειών και αναπηριών. Είναι δηλαδή η ιατρική εξειδίκευση που αποσκοπεί στην προαγωγή της υγείας τόσο σε προσωπικό όσο και σε επίπεδο κοινότητας και πληθυσμών. Η αμερικανική επιτροπή των ιατρικών ειδικοτήτων αναγνωρίζει την προληπτική ιατρική ως μια από τις εικοσιτέσσερις ευδιάκριτες ιατρικές ειδικότητες. Η έννοια της πρόληψης δεν είναι για την επιστήμη της ιατρικής κάτι νέο[4]. Έχει μια μακροχρόνια ιστορία στον αγώνα για την ανακάλυψη και την εξάλειψη των αιτιών των ασθενειών.
Η μακροχρόνια πορεία της προληπτικής ιατρικής έχει τις ρίζες της στην αρχαιότητα. Με την ανακάλυψη της γεωργίας και την εξημέρωση των ζώων, ο άνθρωπος ξεκίνησε να σχηματίζει τις πρώτες κοινωνικές ομάδες. Η δημιουργία των ομάδων αυτών είχε ως αποτέλεσμα την αλλαγή στον τρόπο ζωής των ανθρώπων και οδήγησε στην εμφάνιση προβλημάτων υγείας τόσο ατομικά όσο και στο σύνολο της κοινωνίας. Τότε εμφανίζεται για πρώτη φορά η έννοια της ατομικής υγιεινής, παράλληλα πάντα με τη δημόσια υγιεινή. Οι πρωτόγονοι άνθρωποι φοβόντουσαν τα υπερφυσικά-θεία φαινόμενα και υπάκουαν μόνο στους ιερείς-μάγους. Έτσι, τα πρώτα μέτρα δημόσιας υγιεινής που εντοπίζουμε στα ιερά βιβλία, εφαρμόστηκαν μέσω των θρησκευτικών κανόνων από τους ιερείς, κάτι που δικαιολογεί και το θρησκευτικό χαρακτήρα τους.
α. Ανατολικοί λαοί
Όπως αναφέρει ο Ηρόδοτος, οι Αιγύπτιοι από το 3000 π. Χ. είχαν κανόνες υγιεινής, οι οποίοι αφορούσαν τη γενική καθαριότητα του σώματος, την υγιεινή των πόλεων και των κατοικιών, το διορισμό κρατικών ιατρών, την υγιεινή των τροφών και τη σωστή διατροφή.
Οι Εβραίοι αποτελούν ίσως το σημαντικότερο δείγμα αρχαίων λαών που υιοθετεί συστηματικούς κανόνες υγιεινής. Αυτούς τους παρέλαβαν πιθανόν από τους Αιγύπτιους και ο Μωυσής, αφού τους επεξεργάστηκε, τους ενέταξε στη Βίβλο. Δεν είναι λοιπόν τυχαίο ότι ο Μωυσής συγκαταλέγεται στους μεγάλους υγιεινολόγους της αρχαιότητας[5]. Στην Παλαιά Διαθήκη υπάρχει πλήθος αναφορών στις έννοιες του «καθαρού» και του «ακαθάρτου», όπου συνδυάζονται ιατρικές περί υγιεινής πρακτικές μαζί με λατρευτικές και κοινωνικές συνήθειες[6]. Στο Λευιτικό[7] (5:2) θεωρείται ακάθαρτος και ένοχος αν έλθει κάποιος σε επαφή με ό,τι ορίζεται ως ακάθαρτο όπως το πτώμα ενός άγριου ζώου, ερπετού ή αγγίξει ακούσια ή εκούσια ανθρώπινη ακαθαρσία. Παρά το γεγονός ότι τα πάντα στην Π.Δ. περνούν μέσα από τη σχέση του Θεού με τον εκλεκτό λαό Του, έχουν δηλαδή θρησκευτικό περιεχόμενο, κανείς δεν μπορεί να παραβλέψει την σημασία που αποδίδεται στην καθαριότητα, η οποία αποτελεί τον θεμέλιο λίθο της προληπτικής ιατρικής. Η αποχή εξάλλου από την κατανάλωση αίματος[8] συμπληρώνει την αρχαία εβραϊκή υγιεινή και με διαιτητικά μέσα με παράλληλα, πάντοτε θρησκευτική αναγωγή[9].
Σημαντικά στοιχεία υγιεινής εκτός από το Λευιτικό συναντούμε και σε άλλα βιβλία. Είναι ιδιαιτέρως ενδιαφέρουσα η περίπτωση του 13, 4 των Κριτών όπου άγγελος Θεού κομίζει την απαγόρευση της κατανάλωσης οίνου αλλά και κάθε τι ακαθάρτου στη στείρα γυναίκα του Μανωέ. Εκτός από τη θρησκευτική διάσταση της εντολής μπορεί εύκολα κανείς να διακρίνει τις υγιεινολογικές της προεκτάσεις, όπου σκοπός είναι να προστατευθεί η έγκυος και το έμβρυο, το οποίο είναι εκλεκτός του Θεού, από πιθανή ασθένεια[10]. Μπορεί να ειπωθεί ως συμπέρασμα ότι οι θρησκευτικές αναγωγές και θεμελιώσεις δεν αίρουν τον υγειονολογικό χαρακτήρα των καθαρτικών παλαιοδιαθηκικών απαγορεύσεων.
Βέβαια η έννοια του καθαρού σε πολλές περιπτώσεις ταυτίζεται με αυτήν του ιερού και του αγίου λαμβάνοντας και ηθικό περιεχόμενο, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για πρόσωπο ανθρώπου και όχι για κάποιο αντικείμενο ή ζώο. Η ακαθαρσία είναι μία ψυχοσωματική κατάσταση που αποξενώνει τον άνθρωπο με τον Θεό και την οποία καλείται να ξεπεράσει, να θεραπεύσει, αλλά κυρίως να προλάβει μέσω των καθαρμών[11]. Οι τελευταίοι πραγματοποιούνται τόσο με λουτρά όσο και με την προσευχή ή τις θυσίες, έχουν δηλαδή τον διττό, υγιεινολογικό και θρησκευτικό χαρακτήρα[12].
Εκτός από τους Εβραίους και οι Ινδοί διατηρούσαν κανόνες υγιεινής, βασιζόμενους σε αυτούς των Εβραίων, οι οποίοι εφαρμόζονταν τόσο από τους ιερείς όσο και από τις λαϊκές τάξεις. Ακολούθως και στα ιερά βιβλία των Περσών και των Κινέζων βρίσκουμε αντίστοιχους κανόνες αναφορικά με την υγιεινή της φυλής, του περιβάλλοντος και την καταπολέμηση της λέπρας.
[1] WHO, International Health Conference, New York, 1946.
[2]Henry G. Liddell-Robert Scott, Μέγα λεξικόν της ελληνικής γλώσσης, Αθήνα, σελ. 712.
[3] Stavropoulos D. N., Hornby A. S., Oxford English-Greek learners dictionary, σελ. 407.
[4] Πρβλ. Ιπποκράτης ο Κώος, Προγνωστικόν, Προρρητικός Α΄ και Β΄, Κωακαί προγνώσεις, εκδ. Κάκτος, Αθήνα, 1992.
[5] Λευϊτ., 13-15 και Θεοδοσίου Ζαβιτσάνου, Δημόσια-κοινωνική υγιεινή, τομ. Α΄, Αθήνα, 1975, σελ. 170.
[6] Klaus Koch, Eckart Otto, Reclams Bibellexikon, „Rein und Unrein“, Στουτγάρδη, 1982, σελ. 423-424.
[7] Λευϊτ. 5,2.
[8] Λευϊτ. 17,10.
[9] Λευϊτ. 17,11.
[10] Βλ. Klaus Koch, Eckart Otto, ό.π.
[11] Ό.π., σελ. 424.
[12] “Reinigung”, ό.π., σελ. 424.
β. Έλληνες και Ρωμαίοι
Σε αντίθεση με τους ανατολικούς λαούς της αρχαιότητας, οι οποίοι επέβαλαν τους πρώτους κανόνες υγιεινής μέσα από τη θρησκεία, οι αρχαίοι Έλληνες και Ρωμαίοι τους θέσπισαν μέσα από νομοθετικές διατάξεις. Άλλωστε, η προστασία της δημόσιας υγείας αποτελούσε κρατική μέριμνα. Οι φιλοσοφικές και επιστημονικές αντιλήψεις της εποχής προέβαλαν την εικόνα του υγιούς σωματικά και πνευματικά ανθρώπου. Οι αντιλήψεις αυτές σε συνδυασμό με τον πολιτισμό, την πνευματική καλλιέργεια και τον τεχνολογικό πλούτο των αρχαίων Ελλήνων συνέβαλαν στον προοδευτικό χαρακτήρα των κανόνων υγιεινής. Οι υγειονομικές νομοθετικές διατάξεις της εποχής ήταν πραγματικά καινοτόμες και μεταξύ άλλων αναφέρονταν στη δημιουργία έργων δημόσιας υγιεινής, όπως υδραγωγείων, υπονόμων και λουτρών, διορισμό κρατικών ιατρών, επίβλεψη των τροφίμων και λήψη μέτρων για την καταπολέμηση λοιμωδών νοσημάτων. Σημαντική μορφή είναι αυτή του Ιπποκράτη (460/370-351π.Χ) ο οποίος θεωρείται, εκτός από πατέρας της ιατρικής, και ο πατέρας της δημόσιας υγιεινής, για τον οποίο θα γίνει εκτενής αναφορά παρακάτω. Δε θα πρέπει να λησμονήσουμε και το Γαληνό (131-201/210μ.Χ) που για πρώτη φορά διαχώρισε τους κανόνες υγιεινής σύμφωνα με την ηλικία, το φύλο και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση των ανθρώπων στους οποίους θα απευθύνονταν. Μπορούμε να πούμε δηλαδή, ότι εισήγαγε μια πιο εξατομικευμένη εφαρμογή τους.
Οι αρχαίοι Ρωμαίοι παρέλαβαν αυτούσιους τους κανόνες υγιεινής από τους Έλληνες αλλά διαφοροποιήθηκαν πάνω στο πρακτικό μέρος. Χάρη στο πρακτικό τους πνεύμα συνέβαλαν στη συστηματοποίηση και κωδικοποίηση των κανόνων καθώς και στην επέκτασή τους. Κατασκεύασαν και αυτοί υδραγωγεία, δημόσια λουτρά, αποξηράνανε έλη και διόρισαν ιατρούς.
γ. 1ος έως 4ος αιώνας μ. Χ.
Τον 1ο αιώνα ξεκινάει η Ρώμη να παρακμάζει και ως συνέπεια αυτού έρχεται και η εγκατάλειψη κάθε δημόσιου ή ατομικού κανόνα υγιεινής. Τα έργα που συνέβαλαν στη δημόσια υγεία και ήταν κάτω από την επίβλεψη του κράτους, παύουν να συντηρούνται και καταστρέφονται με αποτέλεσμα την κατακόρυφη αύξηση των επιδημιών. Με την ίδρυση της Βυζαντινής αυτοκρατορίας γίνεται υιοθέτηση των αρχών της δημόσιας υγείας από τους Ρωμαίους και κατασκευή πολλών έργων υγιεινής. Οι Βυζαντινοί μετέδωσαν τις αρχές αυτές στους Άραβες και αυτοί με τη σειρά τους στη Δυτική Ευρώπη[13].
Ο Χριστιανισμός βοήθησε την κοινωνική πρόνοια να οργανωθεί. Έβαλε στην πρώτη θέση τους ασθενείς και τους άπορους, εισήγαγε τη θυσία για τον πλησίον, τη φιλανθρωπία και θεμελίωσε την ιατρική περίθαλψη ως υποχρέωση των κληρικών. Οι Πατέρες της Εκκλησίας διατηρούν τη διδασκαλία ότι ο Χριστός είναι ιατρός σώματος και ψυχής αλλά αναγνωρίζουν και την ιατρική ως θεόσδοτη τέχνη, της οποίας η μη αναγνώριση θα σήμαινε άρνηση ενός δώρου του Θεού. Αντιπροσωπευτικότερη μορφή των Πατέρων είναι ο Μέγας Βασίλειος που πέτυχε τη σύζευξη ιατρικής και χριστιανικής πίστης[14] και ίδρυσε το πρώτο νοσοκομείο, τη Βασιλειάδα, το 370μ.Χ στην Καισάρεια.
Αρχικός σκοπός της ίδρυσης νοσοκομείων στο Βυζάντιο ήταν η παροχή ιατρικών υπηρεσιών σε όσους δεν είχαν την οικονομική δυνατότητα, μιας και η ασθένεια θεωρούνταν ανάγκη μπροστά στην οποία όλοι ήταν ίσοι και δεν υπήρχαν διαφορές πλούτου ή τάξης. Έτσι, τα νοσοκομεία παρείχαν περίθαλψη σε οποιονδήποτε και όχι μόνο σε απόρους. Διαπιστώνεται ότι η οργάνωση των νοσοκομείων της εποχής σε αρκετά σημεία μοιάζει με τη σημερινή, αφού λειτουργούσαν εξειδικευμένα τμήματα ανά κατηγορίες παθήσεων, ενώ οι ιατροί πλαισιώνονταν από ειδικευμένο προσωπικό με νοσηλευτικές και παραϊατρικές γνώσεις, καθώς και από προσωπικό υποστήριξης (μάγειρες, υπηρέτες κ.λπ.)[15]. Τα μεγαλύτερα και πλουσιότερα μοναστήρια διέθεταν και νοσοκομείο, το οποίο παρείχε τις υπηρεσίες του όχι μόνο στους μοναχούς αλλά στο σύνολο του πληθυσμού. Από αυτό συμπεραίνουμε ότι νοσοκομεία δεν υπήρχαν μόνο στις μεγάλες πόλεις αλλά και στην ύπαιθρο, ως προσαρτήματα μοναστηριών (π.χ. το νοσοκομείο της μονής Βαρλαάμ στα Μετέωρα), και έτσι οι κάτοικοι της υπαίθρου είχαν τη δυνατότητα περίθαλψης. Γνωστότερα νοσοκομεία στην Κωνσταντινούπολη υπήρξαν αυτά του Σαμψών και της μονής Παντοκράτορος[16].
δ. Μεσαίωνας
Στο μεσαίωνα η κατάσταση στην ατομική και δημόσια υγιεινή αλλάζει. Οι περιγραφές που έχουμε από εκείνη την εποχή κάνουν λόγο για πόλεις με πυκνοκατοικημένα σπίτια, έλλειψη αποχετεύσεων και μολυσμένο πόσιμο νερό. Μετά από αντίδραση του κόσμου αναδιοργανώθηκαν οι ιατρικές σχολές στην Ευρώπη, ιδρύθηκαν άσυλα υπό την επίβλεψη της εκκλησίας, ελήφθησαν μέτρα για ιατροφαρμακευτική περίθαλψη των πολιτών και ξεκίνησαν δράσεις για την καταπολέμηση των επιδημιών που προέρχονταν από λοιμώδη νοσήματα, τα οποία εκείνη την εποχή βρισκόταν σε έξαρση.
ε. Αναγέννηση, 17ος και 18ος αιώνας
Η κατάσταση της δημόσιας υγείας συνεχίζει να είναι υποβαθμισμένη και κατά τη διάρκεια της Αναγέννησης. Η ατομική υγιεινή έχει εγκαταλειφθεί, τα δημόσια λουτρά αποτελούν εστία μόλυνσης και τα λοιμώδη νοσήματα βρίσκονται σε έξαρση. Φωτεινή εξαίρεση της εποχής αποτελεί η διαπαιδαγώγηση του λαού σε θέματα υγιεινής, για πρώτη φορά, από τον Giovanni Filippo Ingrassia το 1553[17]. Το 17ο αιώνα παρόλο που η κατάσταση της δημόσιας υγείας δε διαφοροποιείται ιδιαίτερα από το μεσαίωνα και την αναγέννηση, ωστόσο γίνονται κάποια σημαντικά βήματα. Αναπτύσσεται η περίθαλψη των ασθενών και των απόρων, ανακαλύπτονται οι πρώτοι ζωντανοί μικροοργανισμοί και συστήνεται συμβούλιο υγιεινής και ιατρικό συμβούλιο.
Ο 18ος αιώνας αποτελεί σταθμό για τη δημόσια υγιεινή. Πολλά και σημαντικά γεγονότα έλαβαν χώρα τον αιώνα αυτό όπως η βιομηχανική επανάσταση. Μια από τις κυριότερες αλλαγές που συνδέθηκε με τη βιομηχανική επανάσταση, και επηρέασε άμεσα την ατομική και δημόσια υγιεινή, ήταν η αύξηση του πληθυσμού των πόλεων. Η αύξηση αυτή συνοδεύτηκε από άθλιες συνθήκες διαβίωσης, μεγάλα ποσοστά αλκοολικών, άνοδο της θνησιμότητας και πολλά υγειονομικά προβλήματα. Αντίβαρο σε αυτά αποτέλεσε η ανάπτυξη της υγιεινής ως ξεχωριστής επιστήμης που συνδέθηκε με την έκδοση ενός εννιάτομου συγγράμματος από τον J.P.Frank με τον τίτλο «Σύστημα άρτιας μονάδας». Το σύγγραμμα αυτό περιγράφει τα περισσότερα θέματα της σημερινής δημόσιας και κοινωνικής υγιεινής και δίκαια θεωρείται ο πρόδρομος της σύγχρονης υγιεινής[18]. Επιπλέον, ελήφθησαν διάφορα υγειονομικά μέτρα που αφορούσαν την ίδρυση ταμείων κοινωνικής ασφάλειας και την καταγραφή των ασθενών. Τέλος, σημαντική συμβολή του 18ου αιώνα ήταν η ανακάλυψη του δαμαλισμού, δηλαδή ο εμβολιασμός για την πρόληψη της ευλογιάς που προκάλεσε το θάνατο σε εκατομμύρια ανθρώπους. Ο νόμος που θεσπίστηκε για τον υποχρεωτικό δαμαλισμό στηριζόταν σε τρεις βασικούς κανόνες. Ο πρώτος αφορούσε την υπεροχή του γενικού συμφέροντος απέναντι στο ατομικό, ο δεύτερος τη «θυσία» της μειοψηφίας, εφόσον δεν υπήρχε δυνατότητα άλλης επιλογής, για την προστασία της υγείας της πλειοψηφίας του πληθυσμού και ο τρίτος αναφερόταν στην επιλογή της πρόληψης έναντι της θεραπείας. Αυτοί οι τρεις κανόνες υιοθετήθηκαν από τη σημερινή δημόσια υγιεινή.
στ. 19ος-20ος αιώνας
Κατά τη διάρκεια του 19ου αιώνα έλαβαν χώρα πολλά και σημαντικά γεγονότα τα οποία επηρέασαν και συνέβαλαν στην εξέλιξη της δημόσιας υγιεινής. Κάποια από αυτά ήταν τα νομοθετικά μέτρα βιομηχανικής υγιεινής, η καθιέρωση του θεσμού της επισκέπτριας νοσοκόμας, η οργάνωση της περίθαλψης και η εισαγωγή της πειραματικής έρευνας και της μικροβιολογίας στη δημόσια υγιεινή. Οι εξελίξεις στη δημόσια υγιεινή κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα ήταν ραγδαίες και ουσιαστικές και σε αυτό βοήθησε και η ανάπτυξη άλλων συναφών επιστημών. Η διαπαιδαγώγηση πάνω σε θέματα δημόσιας υγιεινής καθιερώθηκε και έτσι ο λαός ξεκίνησε να ενημερώνεται συστηματικά. Ένα ακόμα σημαντικό βήμα ήταν η ίδρυση διεθνών υγειονομικών και κοινωνικών οργανώσεων όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και η UNICEF, εθελοντικών οργανώσεων, η διοργάνωση συνεδρίων, διεθνών εκθέσεων και η έκδοση βιβλίων, περιοδικών και ενημερωτικών φυλλαδίων. Ενδεικτικά μπορούμε να αναφέρουμε την Ελληνική Εταιρία Προληπτικής Ιατρικής, σκοπός της οποίας είναι η διάδοση των γνώσεων πάνω σε θέματα προληπτικής ιατρικής, την Ελληνική Εταιρεία Προαγωγής και Αγωγής Υγείας που είναι ένα επιστημονικό σωματείο που ως σκοπό του έχει τη συμβολή στην προστασία και προαγωγή της υγείας του ελληνικού πληθυσμού με το σχεδιασμό και την εφαρμογή προγραμμάτων αγωγής υγείας, το Ινστιτούτο Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής (ΙΚΠΙ), το οποίο ιδρύθηκε το 1989 και αποτελεί μία επιστημονική, μη κερδοσκοπική εταιρεία, το Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας, που δημιουργήθηκε το 1998 με απόφαση της γενικής συνέλευσης της ιατρικής σχολής του πανεπιστημίου Αθηνών και υπάγεται στο εργαστήριο υγιεινής, επιδημιολογίας και ιατρικής στατιστικής του τομέα της κοινωνικής ιατρικής. Σε σχέση με το νοσοκομειακό τομέα, το Κέντρο αποτελεί φορέα υποστήριξης του Εθνικού Δικτύου Νοσοκομείων Προαγωγής Υγείας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Αξίζει επίσης να αναφέρουμε και την Εταιρεία Προληπτικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης (Ε.Π.Ι.Π.Π.), η οποία απαρτίζεται από ειδικευμένους ιατρούς, οδοντίατρους, φαρμακοποιούς και άλλους υγειονομικούς προς διάδοση της προληπτικής ιατρικής και παροχή συμβουλευτικής αλλά και υπηρεσιών σε επίπεδα πρωτοβάθμιας περίθαλψης, που έρχεται να συμπληρώσει τα κενά που υπάρχουν στην πρόληψη της Δημόσιας Υγείας στη χώρα μας καθώς επίσης και στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης και τέλος το Ινστιτούτο Προληπτικής, Περιβαλλοντικής και Εργασιακής Ιατρικής.
Εκτός από τους οργανισμούς, υπάρχουν πολλές ιατρικές κλινικές που εφαρμόζουν προγράμματα προληπτικού ελέγχου όπως επίσης και πολλά νοσοκομεία έχουν δημιουργήσει αυτοτελή γραφεία πρόληψης και αγωγής υγείας, με πρώτο το Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» το 2008. Επιπλέον, το υπουργείο δικαιοσύνης, διαφάνειας και ανθρωπίνων δικαιωμάτων με το νόμο 3459/2006 άρθρο 61 για τα ναρκωτικά, προβλέπει προγράμματα για την πρόληψη της διάδοσης και της χρήσης εξαρτησιογόνων ουσιών σε συνεργασία με τον ΟΚΑΝΑ. Σήμερα, με την τροποποίηση του νόμου, που δε ψηφίστηκε ακόμα, όμοια προγράμματα μπορεί να καταρτίζουν η Εκκλησία της Ελλάδος, οι Ο.Τ.Α., οι συνδικαλιστικοί φορείς, καθώς και οποιοσδήποτε κρατικός ή ιδιωτικός μη κερδοσκοπικός φορέας. Επίσης οι ΟΤΑ έχουν δημιουργήσει το εθνικό διαδημοτικό δίκτυο υγιών πόλεων-προαγωγής υγείας, το οποίο είναι πιστοποιημένο δίκτυο του παγκοσμίου οργανισμού υγείας W.H.O. και δραστηριοποιούνται σε θέματα πρόληψης. Τέλος, το μάθημα της προληπτικής ιατρικής διδάσκεται στις ιατρικές σχολές των πανεπιστημίων της χώρας τόσο στον προπτυχιακό όσο και στο μεταπτυχιακό κύκλο σπουδών.
