Επιδημιολογία και πρόληψη της γρίπης

Η γρίπη αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας τόσο στην Ελλάδα όσο και παγκοσμίως. Υπάρχει αποτελεσματικό και ασφαλές εμβόλιο της εποχικής γρίπης και πρέπει οι ομάδες υψηλού κινδύνου να εμβολιαστούν έγκαιρα.

 

«Ωφελείν ή μη βλάπτειν» – Ιπποκράτης (460-377 π.Χ.)

Η γρίπη είναι οξεία νόσος του αναπνευστικού συστήματος που προκαλείται από τους ιούς της γρίπης και μεταδίδεται πολύ εύκολα από το ένα άτομο στο άλλο. Μπορεί να προκαλέσει από ήπια έως και πολύ σοβαρή νόσηση. Οι περισσότεροι υγιείς άνθρωποι ξεπερνούν τη γρίπη χωρίς να παρουσιάσουν επιπλοκές, ορισμένοι όμως, όπως άτομα που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για σοβαρές επιπλοκές από τη γρίπη. Στην Ελλάδα εποχικές εξάρσεις γρίπης εμφανίζονται κατά τους χειμερινούς μήνες (από τον Οκτώβριο έως τον Απρίλιο). Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για να προστατευθεί κανείς από τη γρίπη είναι ο έγκαιρος εμβολιασμός, ο οποίος συστήνεται να γίνεται κατά τους μήνες Οκτώβριο – Νοέμβριο, κάθε χρόνο, αλλά μπορεί να συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου γρίπης.

Ιστορικά η υφήλιος δοκιμάστηκε σκληρά από πανδημίες γρίπης με οδυνηρές συνέπειες. Η πανδημία από το νέο στέλεχος γρίπης Α Η1Ν1 2009 συνοδεύτηκε από μια χωρίς προηγούμενο ευαισθητοποίηση και εγρήγορση των αρχών Δημόσιας Υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο. Παρά το γεγονός πως είχε θνητότητα σχετικά μικρότερη του αναμενόμενου, συσχετίσθηκε με σοβαρά κρούσματα και θανάτους ακόμη και σε νεαρούς κατά τα άλλα υγιείς ενήλικες, αλλά και σε έγκυες γυναίκες και σε μικρά παιδιά, τόσο στην Ευρωπαϊκή Ένωση όσο και στις ΗΠΑ.

Η νέα γρίπη Α (Η1Ν1) ή πανδημική γρίπη ομοιάζει πολύ με την εποχική ή κοινή γρίπη, η οποία είναι σε όλους γνωστό ότι μεταδίδεται στον πληθυσμό, κυρίως τους χειμερινούς μήνες και προκαλεί συνήθως ήπια νόσηση, χωρίς επιπλοκές. Η γρίπη Η1Ν1 ονομάσθηκε αρχικά και γρίπη των χοίρων γιατί ο ιός περιέχει γενετικά στοιχεία που είναι συχνά στους ιούς της γρίπης που μολύνουν τους χοίρους, αλλά η συγκεκριμένη ονομασία σταδιακά εγκαταλείφθηκε. Δεν υπάρχουν άλλωστε ενδείξεις ότι ο ιός αυτός κυκλοφορεί αυτή τη στιγμή στους χοίρους.

Ο ιός Α(Η1Ν1)2009 είναι ανθρώπινος ιός, για τον οποίο δεν υπάρχει προηγούμενη ανοσία στον πληθυσμό, παρά μόνο σε ανθρώπους μεγαλύτερης ηλικίας, οι οποίοι έχουν εκτεθεί σε ιούς Α(Η1Ν1) που κυκλοφορούσαν πριν το 1957. Η μη ύπαρξη ανοσίας στον πληθυσμό είναι η κύρια αιτία που ο ιός αυτός προκάλεσε πανδημία γρίπης στον πλανήτη μας. Οι πανδημίες γρίπης καταγράφονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα στην ιστορία. Τα χαρακτηριστικά τους περιλαμβάνουν την πρόκληση νόσου σε μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού κατά κύματα που διαρκούν 4-8 εβδομάδες και εμφανίζονται σε διαφορετικό χρόνο στις διάφορες γεωγραφικές περιοχές.

Η πρόσφατη πανδημία γρίπης είχε σημαντικό κοινωνικό-οικονομικό κόστος και η διαχείρισή της αποτέλεσε σημείο διχογνωμίας ακόμη και σε ανώτατο πολιτικό και επιστημονικό επίπεδο, με πιο σημαντι­κά παραδείγματα αυτά της επικοινωνιακής πολιτικής και της ανεπαρκούς εμβολιαστικής κάλυψης ακόμη και του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Εν τούτοις, οι εμπειρίες όλων όσοι ασχολήθηκαν με την απόκριση στην πανδημία γρίπης ήταν σημαντικές. Ο απολογισμός των δράσεων του ΚΕΕΛΠΝΟ έναντι της πανδημίας γρίπης είναι χρήσιμος για την εξαγωγή συμπερασμάτων, για την απόκρισή μας στις ετήσιες εποχικές επιδημίες γρίπης, τη συνεχιζόμενη απειλή της κυκλοφορίας του στελέχους Α Η5Ν1 (ιού της γρίπης των πτηνών) και την πάντα υπαρκτή πιθανότητα μιας καινούργιας πανδημίας στο εγγύς ή στο απώτερο μέλλον.

Επιτήρηση της γρίπης

Για την επιτήρηση της γρίπης το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει αναπτύξει σύστημα παρατήρησης νοσηρότητας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, το οποίο στηρίζεται σε δίκτυο ιδιωτών ιατρών και κέντρων υγείας οι οποί­οι δηλώνουν γριπώδη συνδρομή σε εβδομαδιαία βάση. Παράλληλα, γίνεται εργαστηριακή επιτήρηση με τη βοήθεια των κέντρων αναφοράς γρίπης βορείου και νοτίου Ελλάδας. Τα συστήματα αυτά βοήθησαν ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση της πανδημίας του 2009 και εξακολουθούν να είναι χρήσιμα στην εποχική γρίπη.

Σημαντικά σημεία

1)            Κατά την περίοδο 2011-2012 στην Ελλάδα σημαντικό ποσοστό της νόσου θα οφείλεται και πάλι στο στέλεχος Α (Η1Ν1) 2009 του ιού της γρίπης, αν και αναμένεται να αυξηθούν τα ποσοστά των άλλων υποτύπων π.χ. Α (Η3Ν2) και του τύπου Β

2)            Το καλύτερο προληπτικό μέτρο για τη γρίπη αποτελεί το εποχικό εμβόλιο που έχει εξαιρετική ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.

3)            Το ΚΕΕΛΠΝΟ τονίζει την ανάγκη συνεχιζόμενου εμβολιασμού των ευπαθών ομάδων καθ’ όλη τη διάρκεια του χειμώνα.

4)            Ο εμβολιασμός του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού είναι εξαιρετικής σημασίας όχι μόνο για λόγους ατομικής προστασίας, αλλά κυρίως για την προστασία των ευαίσθητων ομάδων του πληθυσμού που νοσηλεύονται.

Ο ετήσιος εμβολιασμός αποτελεί το πιο σημαντικό μέτρο πρόληψης της γρίπης. Το εποχικό εμβόλιο 2011-12 προφυλάσσει πολύ ικανοποιητικά από τα κυκλοφορούντα στελέχη της γρίπης (Α(Η1Ν1)2009, Α(Η3Ν2) και Β) για τη φετινή περίοδο.

Το ΚΕΕΛΠΝΟ τονίζει την ανάγκη συνέχισης του εμβολιασμού κατά προτεραιότητα των ομάδων του πληθυσμού με κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από τη γρίπη, αλλά και του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού (Πίνακας 1), αλλά και οποιουδήποτε ατόμου επιθυμεί να εμβολιαστεί με το εποχικό εμβόλιο κατά της γρίπης.

Πίνακας 1.

ΑΝΤΙΓΡΙΠΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ για την ΕΠΟΧΙΚΗ ΓΡΙΠΗ 2011-2012

ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ, ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2011

Ομάδες υψηλού κινδύνου για τις οποίες συστήνεται ο αντιγριπικός εμβολιασμός με το εποχικό εμβόλιο της γρίπης (ΥΥΚΑ, Αρ. Πρωτ.116518/26-10-2011).

1. Άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω.

2. Εργαζόμενοι σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ιατρονοσηλευτικό

προσωπικό και λοιποί εργαζόμενοι).

3. Παιδιά και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους

παρακάτω επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα:

(a)   Άσθμα ή άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες

(b)   Καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές

(c)    Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή

(d)   θεραπείας)

(e)   Μεταμόσχευση οργάνων

(f)     Δρεπανοκυτταρική νόσο (και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες)

(g)   Σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα

(h)   Χρόνια νεφροπάθεια

(i)     Νευρομυϊκά νοσήματα.

4. Έγκυες γυναίκες β΄ και γ΄ τριμήνου.

5.Παιδιά που παίρνουν ασπιρίνη μακροχρόνια (π.χ. νόσος Kawasaki,ρευματοειδή αρθρίτιδα κ.ά.) για τον πιθανό ο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου Reye μετά από γρίπη.

6. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με παιδιά <6 μηνών ή φροντίζουν

άτομα με υποκείμενο νόσημα, τα οποία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο

επιπλοκών από τη γρίπη.

7. Οι κλειστοί πληθυσμοί (προσωπικό και εσωτερικοί σπουδαστές γυμνασίων, λυκείων, στρατιωτικών και αστυνομικών σχολών, ειδικών σχολείων ή σχολών, τρόφιμοι και προσωπικό ιδρυμάτων κ.ά.).

Σημειώνεται ότι στη πρόσφατη βιβλιογραφία, μετά την πανδημία γρίπης 2009, αναφέρεται η παχυσαρκία, ειδικότερα με ΒΜΙ>40, ως παράγοντας κινδύνου για σοβαρή νόσο από το στέλεχος Α(Η1Ν1)2009.

Αντιγριπικός εμβολιασμός ιατρονοσηλευτικού προσωπικού: στόχος η προστασία των ασθενών

Η νοσοκομειακή γρίπη αποτελεί σοβαρό κίνδυνο για ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα, ηλικιωμένους και νεογνά. Επιδημίες έχουν καταγραφεί σε διάφορους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας, με ποσοστά προσβολής μέχρι 54,8%, θνητότητα μέχρι 25%, ποσοστά κλεισίματος της μονάδας μέχρι 38,5%, και υψηλό κόστος λόγω επιπλέον διαγνωστικών εξετάσεων, θεραπείας, και παράταση νοσηλείας [1]. Ο ιός της γρίπης μπορεί να μεταδοθεί εξαιρετικά γρήγορα μέσα σε κλειστούς χώρους και να προκαλέσει επιδημίες με απότομη έναρξη. Ασθενείς με μη διαγνωσμένη γρίπη και επισκέπτες μπορεί να μεταδώσουν τη γρίπη σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Όμως, οι ανεμβολίαστοι επαγγελματίες υγείας αποτελούν την κύρια πηγή νοσοκομειακής γρίπης, αφού συχνά συνεχίζουν να εργάζονται ενώ υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης του ιού^[1].

Ο εμβολιασμός των εργαζομένων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας αποτελεί το κύριο προληπτικό μέσο κατά της νοσοκομειακής μετάδοσης της γρίπης και συστήνεται παγκοσμίως από τους φορείς δημόσιας υγείας^[2]. Η σύσταση αυτή στοχεύει στην προστασία ευάλωτων ασθενών από τη μετάδοση γρίπης μέσα σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Αυτό είναι σημαντικό αφού άτομα σε αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση επιπλοκών και θάνατο λόγω γρίπης (π.χ. άτομα με υποκείμενα νοσήματα και ηλικιωμένοι) χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες παροχής υγείας συχνά και ο εμβολιασμός τους έχει περιορισμένο αποτέλεσμα.

Ο εμβολιασμός του προσωπικού είναι εξίσου σημαντικός για την προστασία των ίδιων από την επαγγελματική μετάδοση της γρίπης και πιθανόν της οικογένειάς τους, την πρόληψη των απουσιών του προσωπικού και τη διαταραχή των υπηρεσιών υγείας κατά τη διάρκεια της εποχής της γρίπης. Επιπρόσθετα, η απότομη αύξηση της αντοχής της αμανταδίνης και η ανάδυση στελεχών με αντοχή στην οσελταμιβίρη τα τελευταία χρόνια, μας υπενθυμίζουν ότι τα μέσα που διαθέτουμε για τον περιορισμό της διασποράς της γρίπης σε κλειστούς χώρους είναι περιορισμένα^[1].

Το εμβόλιο της γρίπης είναι 70-90% αποτελεσματικό σε υγιείς ενήλικες κάτω των 65 ετών, μία κατηγορία όπου σχεδόν όλοι οι επαγγελματίες υγείας εμπίπτουν, και έχει μακροχρόνια αποδεδειγμένη ασφάλεια. Η εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμού των επαγγελματιών υγείας σχετίζεται με λιγότερα επεισόδια γρίπης και γριπώδους συνδρομής, και απουσίας από την εργασία. Η αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης των εργαζομένων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας σχετίζεται με μείωση των περιστατικών νοσοκομειακής γρίπης, ενώ επιδημίες συμβαίνουν στα πλαίσια χαμηλής εμβολιαστικής κάλυψης. Ο αντιγριπικός εμβολιασμός του προσωπικού σε ιδρύματα χρονίως πασχόντων ελαττώνει τη θνητότητα από όλες τις αιτίες, τα επεισόδια γριπώδους συνδρομής, και τις εισαγωγές των τροφίμων αυτών σε νοσοκομεία^[3,4].

Ο αντιγριπικός εμβολιασμός συστήνεται σ’ όλους τους εργαζόμενους που μπορεί να έρθουν σε επαφή με ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων του μόνιμου και μη προσωπικού, των εκπαιδευτών και των φοιτητών. Προτεραιότητα έχει ο εμβολιασμός των εργαζομένων σε Μονάδες Εντατικής Θεραπεί­ας, Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, ογκολογικά, πνευμονολογικά και καρδιολογικά τμήμα­τα, καθώς και σε τμήματα με μεταμοσχευμένους ασθενείς, και τα τμήματα επειγόντων περιστατικών.

Ως στόχος εμβολιαστικής κάλυψης των εργαζομένων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας τίθεται το 90% ^[2]. Παρόλο που ο εμβολιασμός των εργαζομένων συστήνεται εδώ και σχεδόν τρεις δεκαετίες και το γεγονός ότι ο εμβολιασμός του προσωπικού είναι αποτελεσματικός για την πρόληψη της νοσοκομειακής γρίπης, τα επίπεδα εμβολιαστικής κάλυψης των εργαζομένων κυμαίνονται από 2% μέχρι 16,36% στην Ελλάδα [5]. Εμπόδια για την επίτευξη υψηλότερου ποσοστού είναι οι λανθασμένες αντιλήψεις του προσωπικού για την ασφάλεια και την αποτελε­σματικότητα του εμβολίου, η πεποίθηση τους ότι δεν κινδυνεύουν να κολλήσουν γρίπη, η άγνοια των συστάσεων για εμβολιασμό και η μη διάθεση του εμβολίου.

Στρατηγικές που σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης είναι ο δωρεάν εμ­βολιασμός στο χώρο εργασίας, η οργάνωση διαλέξεων για τα οφέλη, την ασφάλεια και την απο­τελεσματικότητα του εμβολίου, η χρήση κινητού συνεργείου εμβολιασμού και η εφαρμογή προ­γραμμάτων υποχρεωτικού εμβολιασμού. Πρόσφατα εφαρμόσθηκαν προγράμματα υποχρεωτικού αντιγριπικού εμβολιασμού σε νοσοκομεία των Ηνωμένων Πολιτειών, με σχεδόν 100% κάλυψη.

Οι χώροι παροχής υπηρεσιών υγείας και οι εργαζόμενοι σε αυτούς έχουν την ηθική υποχρέωση να προστατεύουν τους ευάλωτους ασθενείς και να εξασφαλίζουν την ποιότητα των παρεχομένων υπη­ρεσιών. Η υποχρέωση αυτή αποτελεί τη βάση της κλινικής πράξης από την εποχή του Ιπποκράτη.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Maltezou HC. Nosocomial influenza: new concepts and practice. Curr Opin Infect Dis 2008;21:337-343

2. Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1128-1132

3. Hayward AC, Harling R, Wetten S, et al. Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health care use among residents: cluster randomized controlled trial. Br Med J 2006;333:1241

4. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomized controlled trial. Lancet 2000;355:93-7

5. Maltezou HC, Maragos A, Halharapi T, et al. Factors influencing influenza vaccination rates among healthcare workers in Greek hospitals. J Hosp Infect 2007;66:156-9

Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ