Κατανομή διαθέσιμων πόρων και διαλογή (triage) ασθενών κατά τη διαχείριση της πανδημίας Covid-19

28 Ιουνίου 2022

Η αρχική απρόσμενη και εκρηκτική διάδοση του ιού κατά την έναρξη της πανδημίας και αργότερα οι αιχμές των επόμενων κυμάτων, έφεραν παγκοσμίως τα συστήματα παροχής υπηρεσιών Υγείας σε μία πρωτόγνωρη κατάσταση αδυναμίας διεκπεραίωσης και διαχείρισης του φόρτου εργασίας, της υποδοχής, διάγνωσης και θεραπείας των ασθενών. Ανεξαρτήτως μεγέθους, προσωπικού, προϋπολογισμού, τεχνογνωσίας και εξοπλισμού, πληρότητας ανάπτυξης βαθμίδων και μοντέλου λειτουργίας, κάθε σύστημα δοκιμάστηκε ακραία, σε  συνάρτηση με την συνολική διαχείριση της πανδημίας και τα ληφθέντα σε κάθε χώρα πολιτικά και υγειονομικά μέτρα. Ο τρόπος αντίδρασης σε επίπεδο κρατών δεν ήταν ενιαίος.  Διαφορές υπήρχαν τόσο στα μέτρα αντιμετώπισης και προστασίας (είδος, έκταση,  αυστηρότητα,  χρονοδιάγραμμα,  προτεραιότητες,  αιτιολογημένη στόχευση), όσο και στα μέτρα για την επάνοδο στην πρότερη κατάσταση.

Το μείζον ζήτημα το οποίο ανέκυψε από την έναρξη της πανδημίας COVID-19, όπως την ανακήρυξε και επισήμως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας στις 11 Μαρτίου του 2020 [14] , ήταν η μη επάρκεια κλινών Εντατικής Θεραπείας ( Μονάδα Εντατικής Θεραπείας-Μ.Ε.Θ.) και μέσων υποστήριξης, κυρίως αναπνευστήρων. Η έλλειψη αυτή οδήγησε στην ανάγκη κατανομής πόρων, ειδικότερα της διάθεσης αναπνευστήρων για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ασθενούς με COVID-19 και στην ανάγκη για διαλογή ( triage ) ασθενών για εισαγωγή στις Μ.Ε.Θ. [15].

Επισημάνθηκε η ανάγκη ανασκόπησης, επανεξέτασης και πιθανής αναθεώρησης του ιατρικού και ηθικού πλαισίου στο οποίο βασίζονται οι κατευθυντήριες οδηγίες για την κατανομή των διαθέσιμων πόρων και την πρόσβαση των ασθενών στις Μ.Ε.Θ. [16]. Στις ήδη διατυπωμένες ιατρικές κατευθυντήριες οδηγίες Επιστημονικών Εταιρειών και δημόσιων φορέων [15,16,17,20] και την εμπειρία από προηγούμενες πανδημίες και επιδημίες, όπως η πανδημία της  γρίπης του 1918 που συνέβαλε στην διαμόρφωση ενός ηθικού πλαισίου διαχείρισης υγειονομικών κρίσεων με βασική επιδίωξη της τέλεσης του μεγαλύτερου καλού για όσο το δυνατόν περισσότερους ανθρώπους [18], έρχονται να προστεθούν  προτάσεις επηρεασμένες από την σφοδρότητα , την καθολικότητα της πανδημίας και τα ιδιαίτερα υγειονομικά χαρακτηριστικά της [19,20,22].

Τα κλινικά πρωτόκολλα κατανομής- διάθεσης των αναπνευστήρων έχουν σχεδιαστεί ενσωματώνοντας ένα ηθικό πλαίσιο που περιλαμβάνει πέντε παραμέτρους: το καθήκον της ιατρικής φροντίδας το οποίο αποτελεί  πρωταρχική υποχρέωση του υγειονομικού προσωπικού, το καθήκον της υπεύθυνης διαχείρισης των διαθέσιμων πόρων σε περιόδους σοβαρής έλλειψης αυτών, το καθήκον του έγκαιρου σχεδιασμού ενόψει μιας κρίσης, τη δικαιοσύνη στην διάθεση των πόρων και τη διαφάνεια, η οποία και ενισχύει την εμπιστοσύνη του κοινού στις κατευθυντήριες οδηγίες [20].

Όμως, κατευθυντήριες ιατρικές οδηγίες που αποκλείουν εξ αρχής κατηγορίες ασθενών (πχ . ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ΙΙΙ / ΙV) δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι πληρούν το κριτήριο της δικαιοσύνης και επομένως πρέπει να τροποποιηθούν αν αναζητούμε ένα ηθικό πλαίσιο διαλογής ασθενών το οποίο θα υπηρετεί τις βασικές αρχές της βιοηθικής, αλλά και το στόχο του μέγιστου οφέλους στην αντιμετώπιση της πανδημίας [17] . Από την άλλη, υπηρετώντας μία ωφελιμιστική προσέγγιση με κεντρικό στόχο την δημόσια υγεία, μπορούμε να εξετάσουμε ορισμένες συστάσεις και να διαμορφωθεί ένα custom made για την πανδημία ηθικό πλαίσιο για την κατανομή αναπνευστήρων και την είσοδο των ασθενών στις Μ.Ε.Θ. [20].

Βασικό στοιχείο που επισημάνθηκε είναι πως οι ιατροί και το λοιπό υγειονομικό προσωπικό πρώτης γραμμές πρέπει να αποσυνδεθούν από την διαδικασία του triage και να μπορούν να λειτουργούν αμιγώς στα πλαίσια του θεραπευτικού του ρόλου. Προτάθηκαν επιτροπές triage και σύμβουλοι διαλογής οι οποίοι θα λειτουργούν με αυστηρώς καθορισμένα πρωτόκολλα [15,16]. Έτσι επιτυγχάνονται τα εξής : α) Δεν υπεισέρχεται η υποκειμενική κρίση του ιατρού στην απόφαση. Η κρίση του ιατρού δεν είναι ανεπηρέαστη από προκαταλήψεις και στερεότυπα, μάλιστα σύμφωνα με μελέτη δεν υπάρχει μεγάλη διαφορά στο επίπεδο προκατάληψης ανάμεσα σε ιατρούς και τον γενικό πληθυσμό, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε διακρίσεις [21] παραβαίνοντας βασικές αρχές της βιοηθικής. Έτσι, διασφαλίζεται πως δεν θα υπάρχουν διακρίσεις με βάση τη φυλή, το φύλο, την αναπηρία, το κοινωνικοοικονομικό status, τη θρησκεία, την ασφαλιστική κάλυψη. Η ηλικία θα αναφερθεί ειδικότερα παρακάτω. β) Δεν επιβάλλεται επιπλέον φορτίο -συναισθηματική επιβάρυνση στον ιατρό. γ) Διευκολύνεται η επικοινωνία του ιατρού με τους συγγενείς δ) Διευκολύνεται το κλινικό έργο του ιατρού .

Όπως προαναφέρθηκε, το ηθικό πλαίσιο στο οποίο θα βασίζεται η διατύπωση των κριτηρίων για την κατανομή των διαθέσιμων πόρων και για την εισαγωγή των ασθενών στις ΜΕΘ πρέπει ιδανικά να είναι σύμφωνο  με τις βασικές αρχές τις βιοηθικής (αυτονομία ασθενούς, ωφέλεια, μη βλάβη και δικαιοσύνη) και την ιατρική δεοντολογία και να εξυπηρετεί την επάνοδο της κοινότητας σε κανονικές συνθήκες με το λιγότερο δυνατό κόστος [34] .

Σύμφωνα με τον Emanuel et al, [19] η δίκαιη κατανομή των πόρων στον καιρό της πανδημίας περιλαμβάνει :

  1. Το στόχο του μέγιστου οφέλους τόσο σε αριθμό ζωών όσο και σε συνολικά χρόνια που κερδίζονται. Εδώ, τίθεται και το θέμα της ηλικίας του ασθενούς ως κριτήριο επιλογής για εισαγωγή στη Μ.Ε.Θ. .Υποστηρίζεται από μια ωφελιμιστική προσέγγιση με στόχο το συνολικό καλό της κοινότητας και την πρόοδο της κοινωνίας, χωρίς να παραβλέπει εντελώς την αυτονομία και το συμφέρον του ασθενούς και την αξία της ανθρώπινης ζωής, αντικρούεται δε αν επιμείνουμε σε ένα μοντέλο με επίκεντρο των ασθενή, με απόλυτη αξία την ανθρώπινη ζωή και τις αρχές της μη βλάβης και της δικαιοσύνης.
  2. Την προτεραιότητα στην πρόσβαση στο υγειονομικό προσωπικό, από την μία γιατί είναι πολύτιμο και αναγκαίο για τη συνέχιση της μάχης έναντι του ιού και από την άλλη ως ανταπόδοση και αναγνώριση των υπηρεσιών που προσφέρει με αυξημένο ρίσκο.
  3. Την υποστήριξη της τυχαίας επιλογής ασθενών μεταξύ αυτών με την ίδια πρόγνωση και όχι την εφαρμογή της τακτικής διαχείρισης first come – first serve.
  4. Την ευελιξία και την προσαρμοστικότητα με την ενσωμάτωση νέων δεδομένων.
  5. Την προτεραιότητα σε όσους συμμετέχουν σε ερευνητικά πρωτόκολλα.
  6. Την ισχύ και εφαρμογή των κριτηρίων και σε COVID και σε non-COVID ασθενείς.

Αν εξεταστεί το σκεπτικό της πρώτης σύστασης του Emanuel et al και με δεδομένο πως ο συγγραφέας επεκτείνεται και εξετάζει την αλλαγή αναπνευστήρα από ένα ασθενή που δεν ανταποκρίνεται σε άλλον που τον χρειάζεται, καταλήγοντας στη θέση πως η απόσυρση αναπνευστήρα δεν ισοδυναμεί με πράξη θανάτωσης του ασθενούς (ακόμα και αν οδηγεί αναπόφευκτα στο θάνατο) και πως για την απόσυρση δεν είναι απαραίτητη η συναίνεση του ασθενούς, ερχόμαστε μπροστά σε έναν κλασικό βιοηθικό δίλημμα που περικλείει στην προβληματική του τη διατάραξη των αρχών της αυτονομίας, της ωφέλειας, της μη βλάβης, της δικαιοσύνης, αρχών ιατρικής δεοντολογίας που ανάγονται στον Ιπποκρατικό Όρκο, το θέμα της  παθητικής και ενεργητικής ευθανασίας, το μοντέλο της ασθενοκεντρικής ιατρικής σε αντιδιαστολή με το μοντέλο της ιατρικής που έχει κέντρο την κοινότητα, την δεοντολογική σε αντιδιαστολή με την ωφελιμιστική προσέγγιση [22].

Τόσο η Καντιανή προσέγγιση όσο και η εξέταση της απόφασης με βάση τη θεωρία του διπλού αποτελέσματος, απορρίπτει την απόσυρση αναπνευστήρα από έναν ασθενή έστω και αν αυτό οδηγεί τελικά σε καλύτερη έκβαση της συνολικής μάχης έναντι της πανδημίας [22] .

Όπως προαναφέρθηκε, τα συνολικά πολιτικά και υγειονομικά μέτρα επηρέασαν και επηρεάζουν το φόρτο εργασίας στα συστήματα υγείας. Ο τρόπος αντίδρασης σε επίπεδο κρατών δεν ήταν και εξακολουθεί να μην είναι ενιαίος.  Διαφορές υπήρχαν τόσο στα μέτρα αντιμετώπισης και προστασίας (είδος, έκταση, αυστηρότητα, χρονοδιάγραμμα,  προτεραιότητες,  αιτιολογημένη στόχευση), όσο και στα μέτρα για την επάνοδο στην πρότερη κατάσταση. Ειδικότερα όμως στην πρώτη φάση της πανδημίας παρατηρήθηκαν μεγάλες διαφορές με την κρισιμότερη όλων, σε σχέση τουλάχιστον με την εκθετική αύξηση των κρουσμάτων και την υπερφόρτωση των νοσοκομείων και την έλλειψη κλινών ΜΕΘ, το χρόνο έναρξης του μέτρου της καραντίνας και της καθολικής απαγόρευσης κυκλοφορίας, μετακίνησης και δραστηριοτήτων (lockdown) [23].

Στην Ελλάδα το πρώτο επιβεβαιωμένο κρούσμα SARS-CoV-2 εντοπίστηκε στις 26 Φεβρουαρίου του 2020. Έχοντας την εικόνα της εξέλιξης της πανδημίας στην Ιταλία, ξεκίνησε η λήψη κλιμακωτών μέτρων καραντίνας και περιορισμού δραστηριοτήτων φτάνοντας στις 10 Μαρτίου του 2020 στο κλείσιμο των σχολικών μονάδων και στις 23 Μαρτίου του 2020 στην καθολική απαγόρευση κυκλοφορίας, μετακίνησης και δραστηριοτήτων (lockdown) [23,24,25]. Επετεύχθη έτσι σχετική αναχαίτιση του πρώτου σφοδρού κρούσματος και διατήρηση αριθμού κρουσμάτων διαχειρίσιμου με βάση τις δυνατότητες του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Το μοντέλο αυτό διαχείρισης βασίστηκε στο σκεπτικό πως μέτρα που περιορίζουν βασικές ελευθερίες και ατομικά δικαιώματα είναι θεμιτά και ηθικώς αποδεκτά όταν διακυβεύεται η δημόσια υγεία και το δημόσιο συμφέρον. Τα όποια μέτρα βέβαια πρέπει να είναι νόμιμα, αναγκαία, κατάλληλα και να μην υπερβαίνουν τον επιδιωκόμενο σκοπό, καθώς επίσης να έχουν συγκεκριμένο χρονικό ορίζοντα. Θα εξεταστούν αναλυτικότερα στο επόμενο κεφάλαιο.

Ορισμένες χώρες όπως η Αγγλία και η Σουηδία, εφάρμοσαν το μοντέλο της ανοσίας της αγέλης ως τρόπο διαχείρισης και υπέρβασης της υγειονομικής κρίσης [26,27]. Η ανοσία της αγέλης επιτυγχάνεται είτε με φυσική νόσηση είτε με εμβολιασμό και επιδημιολογικά βασίζεται στο ότι όταν μεγάλος αριθμός ατόμων σε μια κοινότητα έχει αναπτύξει ανοσία  έναντι κάποιου λοιμογόνου παράγοντα, προστατεύονται έμμεσα τα ευάλωτα άτομα που δεν μπορούν να εμβολιαστούν όπως τα νεογνά,  μειώνεται σημαντικά η διασπορά του λοιμογόνου παράγοντα χωρίς όμως να αποτρέπεται η μετάδοση σε άτομα που δεν έχουν ανοσία. Με δεδομένο πως δεν υπήρχε διαθέσιμο εμβόλιο έναντι του SARS-CoV-2 στην έναρξη και στο 2ο κύμα της πανδημίας, η ανοσία της αγέλης μπορούσε να επιτευχθεί μόνο με φυσική νόσηση.

Η τακτική αυτή αποτέλεσε ιστορική πρωτιά σε επιδημιολογικό επίπεδο αντιμετώπισης πανδημίας χωρίς το μέτρο της καραντίνας και στηρίχθηκε α) στη χαμηλή συνολικά θνησιμότητα της νόσου β) στην αποτελεσματικότητα άλλων μέτρων όπως η χρήση μάσκας, οι αποστάσεις και η αντισηψία γ) στην ιεράρχηση των ατομικών δικαιωμάτων και της ελευθερίας ως αδιαπραγμάτευτων αγαθών δ) στην προσδοκία πως θα ανταπεξέλθει το  σύστημα υγείας με τις μικρότερες δυνατές απώλειες ε) στην πεποίθηση πως η οικονομία χωρίς να καμφθεί θα συνέβαλε αποτελεσματικότερα στην υπέρβαση της υγειονομικής κρίσης. Το μοντέλο οδήγησε σε μη διαχειρίσιμη κατάσταση στα νοσοκομεία των χωρών αυτών και εγκαταλείφθηκε από την Αγγλία,  ενώ χαρακτηρίστηκε  μη ηθικό, μη δημοκρατικό και  μη αποδεκτό. Μπορεί η συνολική θνησιμότητα να παρουσιάζεται μικρή ως ποσοστό, όμως για ηλικιωμένους ανθρώπους, για άτομα με υποκείμενα νοσήματα που αυξάνουν τον κίνδυνο για σοβαρή νόσηση ή θάνατο από COVID-19 (όπως είναι η παχυσαρκία και ο καρκίνος), για άτομα που δεν έχουν εύκολη πρόσβαση στα συστήματα υγείας, για άτομα χαμηλού οικονομικού status, η τακτική της ανοσίας της αγέλης είναι εξόχως επιβαρυντική. Προκύπτουν διακρίσεις με βάση την ηλικία, την κατάσταση υγείας και την οικονομική κατάσταση, γεγονός που παραβιάζει τις πρωταρχικές αξίες της δημοκρατίας και της βιοηθικής [28]. Αφήνονται εκτεθειμένοι οι πιο αδύναμοι και υπόκεινται δυσανάλογη ζημία.

Με την προσθήκη του εμβολίου στα διαθέσιμα μέσα αντιμετώπισης της πανδημίας και στα επόμενα κύματα αυτής, διαπιστώθηκε ότι άλλαξε η επιδημιολογική εικόνα σε χώρες όπως η Σουηδία εξαιτίας της μεγάλης εμβολιαστικής κάλυψης.

Διαβάστε ολόκληρη τη μελέτη εδώ

 

Παραπομπές:

[14] World Health Organization. (2020, March 11). Who director-general’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 march 2020. World Health Organization. Retrieved December 9, 2021, from https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020

[15] Truog, R. D., Mitchell, C., & Daley, G. Q. (2020). The Toughest Triage – Allocating Ventilators in a Pandemic. The New England journal of medicine382(21), 1973–1975. https://doi.org/10.1056/NEJMp2005689

[16] Brown MJ, Goodwin J. Allocating Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 28;382(22):e79. doi: 10.1056/NEJMc2009666. Epub 2020 Apr 28. PMID: 32343499; PMCID: PMC8063715.

[17] White DB, Lo B. A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020;323(18):1773–1774. doi:10.1001/jama.2020.5046

[18] Gostin, Lawrence O. and Berkman, Benjamin E., Pandemic Influenza: Ethics, Law, and the Public’s Health (October 26, 2010). Administrative Law Review, Vol. 59, No. 1, p. 121, 2007, Georgetown Public Law Research Paper No. 10-62, Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=905916

[19] Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, Thome B, Parker M, Glickman A, Zhang C, Boyle C, Smith M, Phillips JP. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):2049-2055. doi: 10.1056/NEJMsb2005114. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32202722.

[20] New York State Department of Health. (2015). Ventilator allocation guidelines. Albany: New York State Task Force on Life and the Law. https://www.health.ny.gov/. Retrieved December 8, 2021, from https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf

[21] FitzGerald C, Hurst S. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. BMC Med Ethics. 2017;18(1):19. Published 2017 Mar 1. doi:10.1186/s12910-017-0179-8

[22] Chu Q, Correa R, Henry TL, McGregor KA, Stoklosa H, Robinson L, Jha S, Annamalai A, Hsu BS, Gupta R, Patton DU, Moreno-Walton LA, Butts C, Chai C, Kuy S. Reallocating ventilators during the coronavirus disease 2019 pandemic: Is it ethical? Surgery. 2020 Sep;168(3):388-391. doi: 10.1016/j.surg.2020.04.044. Epub 2020 May 8. PMID: 32616345; PMCID: PMC7205622.

[23] Iefimerida.gr. (2020, March 17). Κορωνοϊός: το χρονικό με τα μέτρα που πήρε η Ελλάδα -Πόσο γρήγορα αντέδρασε σε σχέση με άλλες χώρες: ΠΟΛΙΤΙΚΗ. iefimerida.gr. Retrieved December 9, 2021, from https://www.iefimerida.gr/politiki/koronoios-ta-metra-stin-ellada-poso-grigora-antedrase

[24] ΕΘΝΟΣ. (2020, December 15). Όταν άλλαξε ο κόσμος: το χρονικό της πανδημίας του κορονοϊού. ΕΘΝΟΣ. Retrieved December 9, 2021, from https://www.ethnos.gr/World/article/137514/otanallaxeokosmostoxronikothspandhmiastoykoronoioy

[25] Wikipedia. (2022, January 6). Πανδημία Covid-19 στην Ελλάδα. Wikimedia Foundation. Retrieved December 9, 2021, from https://el.wikipedia.org/wiki/%CE%A0%CE%B1%CE%BD%CE%B4%CE%B7%CE%BC%CE%AF%CE%B1_COVID-19_%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD_%CE%95%CE%BB%CE%BB%CE%AC%CE%B4%CE%B1

[26] Η ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ. (2020, October 18). Ανοσία της αγέλης: Το σουηδικό πείραμα και τα διδάγματα της ιστορίας. Η ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ. Retrieved December 9, 2021, from https://www.kathimerini.gr/world/561121966/anosia-tis-agelis-to-soyidiko-peirama-kai-ta-didagmata-tis-istorias/

[27] POPAGANDA . (2020, March 15). Κορονοϊός: τι σημαίνει το «κολλήστε όλοι» της Αγγλίας. POPAGANDA Comments. Retrieved December 9, 2021, from https://popaganda.gr/stories/koronoios-ti-simeni-to-kolliste-oli-tis-anglias/

[28] Bergmann, S. (2020, December 30). Best of 2020: Sweden’s unethical experiment. ABC Religion & Ethics. Retrieved December 9, 2021, from https://www.abc.net.au/religion/the-ethics-of-swedens-herd-immunity-strategy/12764868

[29] Brindle, Mary E. MD, MPH∗; Doherty, Gerard MD†; Lillemoe, Keith MD‡; Gawande, Atul MD, MPH§ Approaching Surgical Triage During the COVID-19 Pandemic, Annals of Surgery: August 2020 –Volume 272- Issue 2 – p e40-e42 doi: 10.1097/SLA.0000000000003992

[30] Healthstories.gr (2021, October 25). Η αξία του εμβολιασμού στα παιδιά. Healthstories.gr . Retrieved December 9, 2021, from https://healthstories.gr/ygeia-toy-paidioy/31390/eidikoi-apantoyn-gia-tin-axia-toy-emvoliasmoy-sta-paidia/

[31] Οικονομικός Ταχυδρόμος . (2021, November 11). Η πανδημία καθυστερεί τον εμβολιασμό ρουτίνας των παιδιών – Ρήγμα στο τείχος ανοσίας. – ot.gr. Retrieved December 9, 2021, from https://www.ot.gr/2021/11/11/plus/health/i-pandimia-kathysterei-ton-emvoliasmo-routinas-ton-paidion-rigma-sto-teixos-anosias/

[32] Τσιριγωτάκη, Ε. (2020, July 17). Ο ΠΟΥ και η UNICEF προειδοποιούν για τη μείωση των εμβολιασμών κατά τη διάρκεια της πανδημίας. www.ertnews.gr. Retrieved December 9, 2021, from https://www.ertnews.gr/eidiseis/epistimi/evzoia/ygeia/o-poy-kai-i-unicef-proeidopoioyn-gia-ti-meiosi-ton-emvoliasmon-kata-ti-diarkeia-tis-pandimias/

[33] Φουντεδάκη , Α. (2021, November 17). Είναι η «ασυλία» από την ευθύνη για ιατρικά λάθη μια υποστηρίξιμη πρόταση; Syntagma Watch. Retrieved December 9, 2021, from https://www.syntagmawatch.gr/trending-issues/einai-h-asylia-apo-thn-efthynh-gia-iatrika-lathi-mia-ypostiriksimi-protash/

[34] Perin M, De Panfilis L. Among equity and dignity: an argument-based review of European ethical guidelines under COVID-19. BMC Med Ethics. 2021 Mar 31;22(1):36. doi: 10.1186/s12910-021-00603-9. PMID: 33789633; PMCID: PMC8011067.