Επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις με παθολογικά συμπιεστικά κατάγματα και/ή συστατικά μαλακών μορίων.

(Προηγούμενη δημοσίευση: http://www.pemptousia.gr/?p=399801)

Αν και τα παθολογικά κατάγματα μακριών οστών που φέρουν βάρος δικαιολογημένα συγκεντρώνουν μεγάλη προσοχή, τα κατάγματα των οστών, όπως οι σπόνδυλοι και οι πλευρές, είναι στην πραγματικότητα πιο διαδεδομένα (Coleman, 2006) και μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική νοσηρότητα. Κατά τον ίδιο τρόπο, προχωρημένες βλάβες με συστατικά μαλακών μορίων που εκτείνονται πέρα ​​από τα φυσιολογικά όρια του φλοιού των εμπλεκόμενων οστών μπορεί να είναι προβληματικές, ειδικά όταν πιέζουν τις νευρικές δομές. Ο νευροπαθητικός πόνος είναι κοινός σε αυτό το πλαίσιο και είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπιστεί, παρά την πρόοδο που έχει συντελεστεί σχετικά με τα επικουρικά μη οπιοειδή αναλγητικά.

Η σκελετική αστάθεια μπορεί να οδηγήσει σε μηχανικό πόνο σε αυτές τις βλάβες. Αυτό αντιμετωπίζεται καλύτερα μέσω χειρουργικών ή επεμβατικών διαδικασιών σε υγιείς ασθενείς, με την εξέταση της κλασματοποιημένης ενισχυτικής (υποστηρικτικής) ακτινοθεραπείας στη συνέχεια. Κατά τη διάρκεια τέτοιων διαδικασιών, τα κατάγματα μπορούν να σταθεροποιηθούν, τα οστά μπορούν να ανακατασκευαστούν και οι κρίσιμες δομές μπορούν να αποσυμπιεστούν (Eastly et al., 2012). Αν και η ανακούφιση από τον πόνο εξακολουθεί να είναι ο πιο σημαντικός στόχος της θεραπείας, η μακροπρόθεσμη σκελετική σταθερότητα και ο τοπικός έλεγχος του όγκου είναι επίσης επιθυμητοί ανάλογα με την κατάσταση απόδοσης και το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς. Ο μηχανικός πόνος ανακουφίζεται ελάχιστα μόνο με ακτινοθεραπεία, ανεξάρτητα από τη δόση, αλλά όταν δεν είναι δυνατά άλλα μέτρα, γενικά προτιμώνται σχήματα κλασματοποίησης πολλαπλών συνεδριών Multiple fractionation (MF) λόγω της πεποίθησης ότι υπάρχει ανταπόκριση δόσης για αυτές τις βλάβες. Δυστυχώς, οι περισσότερες μελέτες που έχουν γίνει μέχρι τώρα συνέκριναν προγράμματα Single Fraction (Απλού κλάσματος,-εφάπαξ συνεδρίας – SF) και MF και δεν εντόπισαν διαφορές με την 3D conformal EBRTκαι το ποσοστό των βλαβών που ακτινοβολήθηκαν σε εκείνες τις μελέτες, που ήταν εξ ορισμού περίπλοκες, είναι άγνωστο (Mizumoto et al., 2011).

6.3. Επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις που προκαλούν συμπίεση του νωτιαίου μυελού και/ή της ιππουρίδας

Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού και της ιππουρίδας που προκύπτει από οστικές μεταστάσεις είναι επείγουσες καταστάσεις που απαιτούν άμεση διεπιστημονική φροντίδα.

Μια συστηματική ανασκόπηση και κατευθυντήρια οδηγία διαχείρισης για τις επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις που προκαλούν συμπίεση νωτιαίου μυελού καθορίζει τους ρόλους των στεροειδών, της χειρουργικής επέμβασης και της ακτινοθεραπείας (Loblaw et al., 2012). Για ασθενείς με νευρολογικά ελλείμματα, συνιστώνται στεροειδή εάν επιβεβαιωθεί ή υπάρχει υποψία επιπλεγμένων οστικών μεταστάσεων. Οι δόσεις που χορηγούνται ποικίλλουν ευρέως και οι ασθενείς πρέπει πάντα να παρακολουθούνται για τοξικότητα στεροειδών.

Οι χειρουργικές εκτιμήσεις θα πρέπει να αναζητούνται νωρίς, καθώς η πρόοδος στον τομέα παρέχει πλέον πολλές επιλογές με διαφορετικούς χρόνους ανάρρωσης (Eastley et al., 2012).Η χειρουργική επέμβαση είναι αποτελεσματική στην αποσυμπίεση και σταθεροποίηση του νωτιαίου μυελού, των νευρικών ριζών και της σπονδυλικής στήλης. Η χειρουργική επέμβαση που ακολουθείται από κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται για ασθενείς με ένα μόνο επίπεδο συμπίεσης (Loblaw et al., 2021 Patchel et al., 2005), ειδικά εκείνους με συμπίεση των οστών ή αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι σε ικανή κατάσταση (performance status), χειρουργήσιμος και έχει καλό προσδόκιμο επιβίωσης .Loblaw et al., 2012). Πράγματι, μια τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ 101 ασθενών έδειξε ότι σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν θεραπεία μόνο με ακτινοθεραπεία, εκείνοι που υποβλήθηκαν σε αποσυμπιεστική χειρουργική επέμβαση ακολουθούμενη από μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να ανακτήσουν ή να διατηρήσουν την περιπατητική ικανότητα (Patchell et al., 2005). Αυτό υποδηλώνει ότι μπορεί να υπάρχει ένας πληθυσμός ασθενών με επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις για τους οποίους η χειρουργική επέμβαση μπορεί να παραλειφθεί, αν και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για τη βελτίωση των προσεγγίσεων βέλτιστης πρακτικής. Οι ασθενείς με συμπίεση που προκαλείται μόνο από οστά και εκείνοι των οποίων τα συμπτώματα έχουν αναπτυχθεί αργά και δεν έχουν οδηγήσει σε πλήρη ελλείμματα για περισσότερο από 12-24 ώρες είναι οι πιο πιθανό να ωφεληθούν από τη χειρουργική επέμβαση (Eastley et al., 2012), αν και αυτή δεν είναι η μόνη λύση (Lutz et al., 2011).

Οι ασθενείς που λαμβάνουν μόνο ακτινοθεραπεία συνήθως αντιμετωπίζονται με κλασματοποιημένα σχήματα, όπως 20 Gy σε πέντε κλάσματα ή 30 Gy σε δέκα κλάσματα (Lutz et al., 2011˙  Loblaw et al., 2011). Ωστόσο, οι ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης θα πρέπει να λαμβάνουν ένα μόνο κλάσμα 8 Gy, όπως έδειξε μια τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ με 327 ασθενείς με κακή πρόγνωση. Οι συνεχιζόμενες δοκιμές μπορεί να καθορίσουν περαιτέρω τον ρόλο της ακτινοθεραπείας ενός κλάσματος σε ασθενείς με καλύτερες προγνώσεις που αντιμετωπίζονται μόνο με ακτινοθεραπεία, και ο ρόλος της στο μετεγχειρητικό περιβάλλον πρέπει επίσης να προσδιοριστεί (Lutz et  al., 2011˙  Holt et al., 2012).

6.4. Διάγνωση και διερεύνηση

Οι οστικές μεταστάσεις μπορούν να βρεθούν τυχαία, σε διαγνωστικές διαδικασίες. Όσες από αυτές είναι ασυμπτωματικές, ανιχνεύονται κυρίως σε οστά που δεν φέρουν βάρος.

Σύσταση:

• Συνιστάται η τήρηση ειδικών για κάθε νόσο κατευθυντήριων οδηγιών για σταδιοποίηση και παρακολούθηση μετά τη θεραπεία, εκτός εάν τα συμπτώματα υποδηλώνουν οστικές μεταστάσεις.

Σε ασθενείς με συμπτωματικές οστικές μεταστάσεις, προτείνεται αξονική ή μαγνητική τομογραφία για τη διάγνωση και την αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος ή συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Από την άλλη πλευρά, το σπινθηρογράφημα των οστών είναι μια μέθοδος επιλογής για άλλους συμπτωματικούς ασθενείς με καρκίνο του προστάτη και προχωρημένο καρκίνο του μαστού σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU και της ESMO (Cornford et al., 2021˙  Mottet et al, 2017). Εάν το σπινθηρογράφημα των οστών είναι ασαφές και τα συμπτώματα υποδηλώνουν οστικές μεταστάσεις, συνιστάται ποζιτρονική αξονική τομογραφία, π.χ. το F-FDG-PET-CT, το οποίο σε προχωρημένο καρκίνο του μαστού μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί για αξονική τομογραφία ή σπινθηρογράφημα οστών. Παρόμοιες συστάσεις μπορούν να βρεθούν για ασθενείς με συμπτωματικό μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα: το σπινθηρογράφημα οστών ή το F-FDG-PET-CT συνιστώνται ως το πρώτο βήμα της απεικόνισης (Novello et al., 2016). Επιπλέον, ο εντοπισμός των οστικών μεταστάσεων παίζει ρόλο στην επιλογή της καλύτερης μεθόδου απεικόνισης καθώς η μαγνητική τομογραφία προτιμάται για την ανίχνευση μικρών οστικών βλαβών και υπερέχει άλλων τρόπων απεικόνισης μεταστάσεων στη σπονδυλική στήλη. Η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την αξιολόγηση της σχέσης μεταξύ οστικής βλάβης και νωτιαίου μυελού, των μαλακών ιστών και του μυελού των οστών, όλα σε πολυεπίπεδη λειτουργία. Η σειρά κατάταξης των μεθόδων απεικόνισης με περισσότερη ακρίβεια των οστικών μεταστάσεων είναι MRI, CT, F-FDG-PET-CT, σπινθηρογράφημα οστών και απλή ακτινογραφία για μεταστάσεις της σπονδυλικής στήλης και F-FDG-PET-CT, MRI, CT, απλή ακτινογραφία και σπινθηρογράφημα οστών για μεταστάσεις εκτός της σπονδυλικής στήλης (Lange et al., 2016).

Συστάσεις:

• Το σπινθηρογράφημα οστών θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάγνωση συμπτωματικών οστικών μεταστάσεων που αυξάνονται με CT, PET-CT ή MRI.
• Σε οξεία έναρξη πόνου, συνιστάται αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
• Σε περίπτωση ύποπτων βλαβών που ανιχνεύονται στη σπονδυλική στήλη, η μαγνητική τομογραφία είναι υποχρεωτική για την αξιολόγηση της πιθανής διήθησης του σάκου της σπονδυλικής στήλης, του νωτιαίου μυελού, των ριζών των νωτιαίων νεύρων, του μυελού των οστών ή των μαλακών ιστών σε περίπτωση υποψίας επέκτασης πέρα ​​από το οστικό διαμέρισμα (van der Velden et al., 2022).

Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις μεταστατικής υποτροπής, θα πρέπει να εξετάζεται η βιοψία οστού σε περίπτωση που εκδηλωθεί γνωστός πρωτοπαθής καρκίνος με μεγάλο διάστημα χωρίς νόσο από την αρχική διάγνωση και εμφάνιση οστικών μεταστάσεων (Raphael et al., 2013).

(Συνεχίζεται)