Τοπικός έλεγχος οστικών μεταστάσεων που αντιμετωπίζονται με εξωτερική ακτινοθεραπεία

(Προηγούμενη δημοσίευση: http://www.pemptousia.gr/?p=399801)

Όπως αναφέρουν οι Makita et al. (2021),  το ποσοστό επίπτωσης των οστικών μεταστάσεων εξαρτάται από τη θέση του πρωτοπαθούς όγκου και είναι συγκριτικά υψηλότερο σε καρκίνους του μαστού, του προστάτη ή του πνεύμονα. Οι οστικές μεταστάσεις συμβάλλουν μόνο σε < 20% των συμπτωμάτων που παρουσιάζονται κατά τη διάγνωση, αλλά μπορούν να επιδεινώσουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς με την εξέλιξη.

Η ακτινοθεραπεία είναι χρήσιμη για την ανακούφιση από τον πόνο των οστικών μεταστάσεων. Όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο και τις δυσμενείς εκδηλώσεις, η εξωτερική ακτινοθεραπεία  (EBRT= external beam radiotherapy) ενός κλάσματος των 8 Gy είναι συγκρίσιμη με 30 Gy σε 10 κλάσματα ή 20 Gy σε πέντε κλάσματα (Steenland et al., 1999). Πολλές κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των οστικών μεταστάσεων συνιστούν EBRT ενός κλάσματος 8 Gy για ανακούφιση από τον πόνο των μη επιπλεγμένων οστικών μεταστάσεων. Παρά την έλλειψη σημαντικής διαφοράς στη διάρκεια της ανακούφισης πόνου μεταξύ ενός κλάσματος και του κλασματοποιημένου EBRT, η περίοδος ανακούφισης πόνου τείνει να είναι μεγαλύτερη μετά την κλασματοποιημένη EBRT. Το ποσοστό επίπτωσης της επανάληψης θεραπείας ήταν χαμηλότερο στην κλασματοποιημένη EBRT από ότι στην EBRT ενός κλάσματος (Makita et al., 2021).

Οι δόσεις του EBRT καθορίστηκαν ως εξής: 30 Gy σε 10 κλάσματα ήταν η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη δόση. Το EBRT πραγματοποιήθηκε με ακτίνες Χ 6- έως 10-MV γραμμικών επιταχυντών και οι δόσεις των όγκων-στόχων συνταγογραφήθηκαν να είναι ≥ 90% της δόσης EBRT, κατ’ αρχήν. Η βιολογικά αποτελεσματική δόση (BED) υπολογίστηκε για να συγκριθούν τα διάφορα κλασματοποιημένα σχήματα. Το BED υπολογίστηκε με το nd (1 + d/(α/β)), όπου d είναι η δόση του κλάσματος, n είναι ο αριθμός των κλασμάτων και α/β είναι 10 Gy. Αυτές οι δόσεις των ακτινών μπορεί να είναι σταθερές ή να συρρικνώνονται και αυτό είναι που συνιστά τον τοπικό έλεγχο, τον οποίο αναλαμβάνουν ένας ειδικός φυσικής ιατρικής (ακτινοφυσικός) και ένας ακτινοθεραπευτής – ογκολόγος. Η διάρκεια της επιβίωσης του ογκολογικού ασθενούς που δέχτηκε ακτινοβολία και η περίοδος του τοπικού ελέγχου των θέσεων EBRT υπολογίστηκαν από την έναρξη της ανακουφιστικής EBRT. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν EBRT σε οστικές μεταστάσεις τα τελευταία χρόνια, περίπου οι μισοί από αυτούς εκτιμήθηκε ότι επιβίωσαν για 1 χρόνο. Περίπου το 80% των οστικών μεταστάσεων που έλαβαν EBRT στην κλινική πράξη εκτιμήθηκε ότι επιτυγχάνουν τοπικό έλεγχο για 1 χρόνο (Makita et al., 2021).

Η θέση των οστικών μεταστάσεων συσχετίζεται, επίσης, με τον τοπικό έλεγχο. Τα ποσοστά τοπικού ελέγχου των σπονδυλικών μεταστάσεων ήταν υψηλότερα σε σύγκριση με αυτά άλλων οστικών μεταστάσεων (Makita et al., 2021).

6. ESTRO ACROP κατευθυντήριες οδηγίες για εξωτερική ακτινοθεραπεία τoυ ογκολογικού ασθενούς με οστικές μεταστάσεις

Όπως γράφουν οι van der Velden et al. (2022)  μετά το ήπαρ και τους πνεύμονες, τα οστά είναι η τρίτη πιο κοινή μεταστατική θέση. Σχεδόν όλες οι πρωτοπαθείς μορφές καρκίνου μπορούν να κάνουν μετάσταση στον σκελετό, αλλά το 80% των οστικών μεταστάσεων προέρχεται από τον καρκίνο του μαστού, του προστάτη, του πνεύμονα, των νεφρών και του θυρεοειδούς (Mundy, 2002). Η εφαρμογή αποτελεσματικής συστηματικής θεραπείας σε πολλές μορφές καρκίνου έχει αυξήσει τη διάρκεια της επιβίωσης των ασθενών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με οστικές μεταστάσεις.

Οι οστικές μεταστάσεις μπορεί να μειώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής λόγω σχετικών συμπτωμάτων και πιθανών επιπλοκών, όπως πόνου και νευρολογικών συμπτωμάτων. Οι πιο σοβαρές επιπλοκές των οστικών μεταστάσεων είναι συμβάντα που σχετίζονται με τον σκελετό (Skeletal related effect – SRE), που ορίζονται ως παθολογικό κάταγμα, συμπίεση νωτιαίου μυελού, πόνος ή άλλα συμπτώματα που απαιτούν επείγουσα επέμβαση, όπως χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία. Με τη σειρά της, η αυξανόμενη πρόσβαση σε σύγχρονα διαγνωστικά εργαλεία επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση ασυμπτωματικών οστικών μεταστάσεων που θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με τοπική θεραπεία.

Η θεραπεία για οστικές μεταστάσεις θα πρέπει να επικεντρώνεται στην ανακούφιση των υπαρχόντων συμπτωμάτων και στην πρόληψη νέων. Η ακτινοθεραπεία είναι το πρότυπο φροντίδας για ασθενείς με συμπτωματικές οστικές μεταστάσεις, καθώς παρέχει διαρκή ανακούφιση από τον πόνο με ελάχιστη τοξικότητα και λογική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Η δόση συνταγογραφείται σε ένα έως δέκα κλάσματα και χορηγείται μέσω απλών τεχνικών σχεδιασμού. Ενώ η 3D-σύμμορφη ακτινοθεραπεία εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία οστικών μεταστάσεων, η εισαγωγή τεχνικών ακτινοθεραπείας υψηλής συμμόρφωσης όπως η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (SBRT) φαίνεται από πολλές βιβλιογραφικές αναφορές ότι αυξάνει τη δράση της ανακουφιστικής θεραπείας στις οστικές μεταστάσεις, ιδιαίτερα αυτών που αφορούν στη σπονδυλική στήλη.

Από κλινική άποψη, οι οστικές μεταστάσεις μπορούν να χωριστούν σε μη επιπλεγμένες (περίπου τα δύο τρίτα των περιπτώσεων) και σε επιπλεγμένες μεταστάσεις.Ο ορισμός των επιπλεγμένων οστικών μεταστάσεων ποικίλλει μεταξύ των μελετών, αλλά συνήθως περιλαμβάνει χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν επικείμενο κάταγμα, σχετική μάζα μαλακών ιστών ή νευρολογικά ελλείμματα (van der Velden et al., 2022).

6.1. Κλινικές περιπτώσεις μη επιπλεγμένων οστικών μεταστάσεων

Η επίδραση της ακτινοθεραπείας στις μη επιπλεγμένες επώδυνες οστικές μεταστάσεις έχει μελετηθεί εκτενώς σε πολυάριθμες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες και μετα-αναλύσεις (Chow et al., 2012˙  Chow et al., 2017). Οι συγγραφείς τους, εντόπισαν τα ακόλουθα κλινικά χαρακτηριστικά που ήταν σχετικά σε όλες τις δοκιμές που διερευνήθηκαν: πόνος από οστικές μεταστάσεις, κανένα επικείμενο ή υπάρχον παθολογικό κάταγμα ή καμία συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή της ιππουρίδας. Η απουσία νευροπαθητικού πόνου και η απουσία μάζας μαλακών μορίων δεν μπόρεσαν να ενσωματωθούν ως χαρακτηριστικό των μη επιπλεγμένων οστικών μεταστάσεων, καθώς οι μάζες μαλακών μορίων δεν αποκλείστηκαν σε καμία από τις μελέτες που εξετάστηκαν και μόνο δύο από τις 21 μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στο άρθρο των van der Velden et al. (2022) αποκλείστηκαν ασθενείς που παρουσιάζουν νευροπαθητικό πόνο.

Σύσταση προς τους ογκολόγους που αντιμετωπίζουν τις οστικές μεταστάσεις:

• Οι οστικές μεταστάσεις – ανεξαρτήτως μεγέθους – θα πρέπει να θεωρούνται ως μη επιπλεγμένες εάν: 1) Είναι επώδυνες. 2) Δεν υπάρχει ούτε επίκειται κάποιο παθολογικό κάταγμα. και 3) Δεν πραγματοποιείται συμπίεση νωτιαίου μυελού ή ιππουρίδας, ανεξαρτήτως μεγέθους (van der Velden et al., 2022).

Κοντά στον όρο «μεταστάσεις» συχνά συναντάται και ο όρος «ολιγομεταστάσεις», ο οποίος αναφέρεται σε ογκολογικούς ασθενείς με περιορισμένη μεταστατική εξάπλωση – μια μεταβατική κατάσταση μεταξύ εντοπισμένης και ευρέως διαδεδομένης νόσου, όπου η ριζική τοπική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε μακροπρόθεσμη επιβίωση (Hellman & Weichselbaum, 1995). Αν και οι περισσότερες δημοσιευμένες και συνεχιζόμενες μελέτες χρησιμοποίησαν όρια που κυμαίνονταν από τρεις έως πέντε μεταστάσεις για συμπερίληψη, ο πραγματικός διάμεσος αριθμός των θεραπευόμενων ολιγομεταστάσεων είναι μόνο μία (Chalkidou et al., 2021). Σε μια πρόσφατη συναίνεση, μια ομάδα από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (ESTRO) και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου (EORTC) πρότειναν μια ταξινόμηση για να ληφθεί υπόψη η ετερογένεια μεταξύ των ασθενών με ολιγομεταστατική νόσο (OMD) (Guckenberger, 2020).

Σύσταση:

• Η ολιγομεταστατική νόσος αναφέρεται σε περιορισμένο αριθμό μεταστάσεων και θα πρέπει να ταξινομηθεί χρησιμοποιώντας τη συναινετική ταξινόμηση ESTRO-EORTC (van der Velden et al., 2022).

(Συνεχίζεται)