Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στην διαχείριση των οστικών μεταστάσεων

Ορθοδοξία / Βιοηθική - 22 Μαΐου 2024
Ιατρική - Βιολογία - 22 Μαΐου 2024
Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος MD, MSc,PhD(c), Eπιμελήτρια Α΄,Επιστημονικά Υπεύθυνη Τμήματος Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεολόγος MSc, Θεολογική Σχολή ΑΠΘ, MSc Ιατρικής ΔΠΜΣ, Βιοηθική, ΑΠΘ, MSc Nομικής ΑΠΘ PhD(c) Ποιμαντικής και Κοινωνικής Θεολογίας, Θεολογικής Σχολής ΑΠΘ Στυλιανή Π. Στυλιανίδου, Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος MD, MSc,PhD(c), Eπιμελήτρια Α΄

(Προηγούμενη δημοσίευση:  http://www.pemptousia.gr/?p=398861)

Οι De Felice et al. (2017) τονiζουν τη δυσκολία μιας ακριβούς προσέγγισης των επιπτώσεων των οστικών μεταστάσεων. Και αυτό γιατί οι οστικές μεταστάσεις ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση του πρωτοπαθούς όγκου (προστάτης, μαστός κλπ). Οι οστικές μεταστάσεις εμφανίζονται συνήθως μετά από επαρκή θεραπεία για τον πρωτοπαθή όγκο, αλλά σε έως και 20% των περιπτώσεων τα συμπτώματά τους εμφανίζονται κατά τη διάγνωση. Οι οστικές μεταστάσεις συνήθως συνδέονται με κακή πρόγνωση, με τα μέσα ποσοστά επιβίωσης να περιορίζονται σε αρκετούς μήνες. Ωστόσο, η σημαντική πρόοδος που έχει συντελεστεί στις συστηματικές και στις υποστηρικτικές θεραπείες έχει αυξήσει το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Επομένως, οι ασθενείς με μεταστατική νόσο αντιπροσωπεύουν μια ετερογενή ομάδα ασθενών και η συνολική επιβίωση τους εξαρτάται τόσο από τη θέση του πρωτοπαθούς όγκου όσο και από την ταυτόχρονη παρουσία/απουσία σπλαχνικών μεταστάσεων. Σήμερα, οι ασθενείς που αναπτύσσουν ολιγομεταστάσεις από καρκίνο του προστάτη και του μαστού έχουν μεγαλύτερη διάμεση επιβίωση σε σύγκριση με εκείνους με μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα μόνο στα οστά (36 μήνες έναντι 6 μηνών).

Ανεξάρτητα από τα κλινικά αποτελέσματα, η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με οστικές μεταστάσεις απαιτεί ενεργή θεραπεία, λόγω πόνου, δυσκολίας στην οδήγηση, παθολογικών καταγμάτων, συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, υπερασβεστιαιμίας και νευρολογικών ελλειμμάτων. Οι σκελετικές μεταστάσεις είναι η πιο κοινή εντόπιση, που εμφανίζεται κυρίως στην οσφυϊκή μοίρα και στη θωρακική σπονδυλική στήλη, στην αυχενική μοίρα, στη λεκάνη, στα πλευρά και στα μακριά οστά των άνω και κάτω άκρων.

Αρκετές μεταβλητές, συμπεριλαμβανομένου του προσδόκιμου επιβίωσης, των προβλεπόμενων εκβάσεων, των χαρακτηριστικών της νόσου και των προτιμήσεων των ασθενών πρέπει να ληφθούν υπόψη για την προσαρμογή της καλύτερης θεραπείας για τον καρκίνο και τις οστικές μεταστάσεις για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να αντιπροσωπεύει μια αποτελεσματική παρέμβαση στη μεταστατική νόσο για τη διατήρηση και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Υπάρχουν βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις μεταξύ πολλών, οι οποίες παρέχουν επισημάνσεις στα αποτελέσματα, την κλινική αποτελεσματικότητα και την ανεκτικότητα της ακτινοθεραπείας που παρέχεται από γραμμικούς επιταχυντές στη διαχείριση ασθενών με οστικές μεταστάσεις (De Felice et al., 2017).

4.1. Ενδείξεις και στόχοι της ακτινοθεραπείας των οστικών μεταστάσεων

Ο σημαντικός ρόλος της ακτινοθεραπείας στην ανακούφιση των οστικών μεταστάσεων είναι αναμφισβήτητος, καθώς και αναγνωρισμένος. Η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται, προκειμένου να ανακουφιστεί ο ογκολογικός ασθενής από τον πόνο, να εκλεχθούν τα οστά, τα οποία έχουν προσβληθεί από τη μετάσταση, να προληφθούν παθολογικά κατάγματα και ενδεχόμενη συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Όταν ο πόνος είναι πιο διάχυτος και δεν ενδείκνυται για την εφαρμογή ανακουφιστικής ακτινοθεραπείας, τότε χορηγούνται ραδιοϊσότοπα, ενώ όταν οι μεταστάσεις είναι πολλαπλές και ανώδυνες, προτιμάται η χορήγηση διφωσφονικών.

Η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται με στόχο να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής με τη χορήγηση λιγότερης ποσότητας αναλγητικών, τη βελτίωση της σκελετικής λειτουργίας και τη διατήρησή της σε ικανά επίπεδα, μειώνοντας τον πόνο. Βέβαια, τα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας δεν εμφανίζονται αμέσως, αλλά χρειάζεται να περάσει διάστημα ημερών μέχρι 3-4 εβδομάδων. Όλο αυτό το χρονικό διάστημα πρέπει να βελτιστοποιείται η αναλγητική φαρμακευτική αγωγή (Lutz, 2012).

Η κατάσταση του ασθενούς πρέπει να αξιολογείται επαρκώς και με ακρίβεια με τη χρήση επικυρωμένων εργαλείων ειδικά για ογκολογικούς ασθενείς, οι οποίοι βρίσκονται σε διαδικασία παρηγορικής φροντίδας. Τα συμπτώματα του ασθενούς πρέπει να βαθμολογούνται σε μια κλίμακα πόνου από 0 έως 10, στην οποία το 0 σημαίνει «καθόλου πόνος» και το 10 «μέγιστος πόνος». Όσο για την αξιολόγηση της ποιότητας της ζωής των ασθενών, αυτή επιτυγχάνεται με τη βοήθεια του Ερωτηματολογίου Ποιότητας Ζωής του Ευρωπαϊκού οργανισμού Έρευνας και Θεραπείας Καρκίνου (EORTC QLQ)-C30 (Chow et al., 2012˙ Groenvold et al., 2006).

Επομένως, η ανακουφιστική ακτινοθεραπεία πρώτης γραμμής ενδείκνυται για την αντιμετώπιση  συμπτωμάτων οστικών μεταστάσεων, μετά την εμφάνιση μια νέας θέσης μετάστασης ή μετά από αποτυχία ή ανεπαρκές αποτέλεσμα μιας πρώτης ακτινοβόλησης (De Felice et al., 2017).

Εξωτερική ακτινοθεραπεία για επώδυνες οστικές μεταστάσεις

Η εξωτερική ακτινοθεραπεία(External beam radiotherapy -- EBRT) μπορεί να χορηγηθεί με διαφορετικές τεχνικές ακτινοβολίας για τον σκοπό της ακτινοβόλησης επώδυνων οστικών μεταστάσεων, οι οποίες έχουν περιγραφεί παραπάνω. Οι σύγχρονες τροποποιήσεις των τεχνικών ακτινοβολίας 3D-CRT περιλαμβάνουν α) ρυθμιζόμενη ακτινοθεραπεία (IMRT), β) ογκομετρικά διαμορφωμένη ακτινοθεραπεία (VMAT) ή τομοθεραπεία, οι οποίες επιτρέπουν καλύτερη κάλυψη του όγκου μαζί με καλύτερη διάσωση και προστασία φυσιολογικού ιστού, μειώνοντας έτσι την πιθανή τοξικότητά του κατά τη θεραπεία. Σήμερα, η περίπλοκη στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (SRS) ή η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (SBRT), που επιτρέπει την παροχή μιας πολύ υψηλής βιολογικής δόσης ακτινοβολίας για οριοθετημένες με ακρίβεια μάζες όγκου, χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών (Sierko et al., 2019). Η πιστοποίηση ενός συγκεκριμένου ασθενούς για ορισμένες τεχνικές και χρονοδιαγράμματα κλασματοποίησης στην κλινική πράξη εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, οι οποίοι φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

Παράγοντες που επηρεάζουν την τεχνική ακτινοβολίας και τα σχήματα κλασματοποίησης στη θεραπεία επώδυνων οστικών μεταστάσεων στην κλινική πράξη (Sierko et al., 2019).

Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή Παράγοντες που σχετίζονται με τον όγκο Θέματα Επιμελητείας ·      Κατάσταση απόδοσης ·      Κινητικότητα του ασθενούς ·      Κλινικές περιστάσεις ·        επώδυνες μη επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις ·        παθολογικά κατάγματα ·        συμπίεση του νωτιαίου μυελού ·        επανακτινοβόληση ·   Συμμόρφωση στη θεραπεία ·   Προσδόκιμο επιβίωσης ·   Κοινωνικοοικονομική κατάσταση ·   Προτιμήσεις του ασθενούς ·   Ένταση πόνου ·    Ιστολογικός τύπος πρωτοπαθούς όγκου ·    Ο χρόνος που μεσολάβησε από την αρχική διάγνωση έως τις οστικές μεταστάσεις ·    Πολλαπλότητα μεταστάσεων ·    Χρόνος εμφάνισης πόνου ή νευρολογικών ελλειμμάτων πριν από την ακτινοθεραπεία ·      Διάρκεια θεραπείας ·      Σημασία της βοήθειας των μελών της οικογένειας ·      Τοποθεσία νοσοκομείου ·      Απόσταση από το σπίτι του ασθενούς έως το τμήμα ακτινοθεραπείας ·      Κόστος θεραπείας ·      Θέματα αποζημίωσης ·      Οργάνωση τμημάτων ακτινοβολίας

Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, η ανακούφιση από τον πόνο δεν επέρχεται αμέσως μετά την έναρξη της EBRT, αλλά χρειάζεται να περάσουν 4-6 εβδομάδες  μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς πρέπει να έχουν επαρκή θεραπευτικά αναλγητικά φαρμακευτικά σχήματα για τον πόνο, ώστε να μπορούν να παραμείνουν ακίνητοι κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής διαδικασίας των 15-20 λεπτών της συνεδρίας της ακτινοθεραπείας και να συνεργαστούν κατά τη διάρκεια μέχρι να επιτευχθεί ανακούφιση από τον πόνο. Σε μια ολλανδική μελέτη για τις οστικές μεταστάσεις, ο μέσος χρόνος μέχρι την έναρξη της ανακούφισης από τον πόνο ήταν τρεις εβδομάδες (van der Linden et al., 2004). Ένας χρήσιμος οδηγός για τη δοσολογία των φαρμάκων για τον πόνο έχει περιγραφεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO, 2010). Αυτά τα σχήματα μπορεί να περιλαμβάνουν μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, ναρκωτικά αναλγητικά ή επικουρικά παυσίπονα όπως κορτικοστεροειδή, φάρμακα που σταθεροποιούν τα νεύρα ή αντικαταθλιπτικά. Η ανακούφιση από τον πόνο που παρέχεται από το EBRT είναι μεταβλητή, αλλά συνήθως διαρκεί αρκετούς μήνες. Σε μια ανάλυση υποομάδας ασθενών που επιβίωσαν περισσότερο από 1 χρόνο, η μέση διάρκεια της ανταπόκρισης, ανεξάρτητα από το σχήμα κλασματοποίησης ήταν 29-30 εβδομάδες (van der Linden et al., 2006). Η εξέλιξη του πόνου εμφανίστηκε στο 55% των επιζώντων σε ένα μέσο διάστημα 16-17 εβδομάδων. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορεί να εξεταστεί η επανάληψη της θεραπείας (Johnstone  & Lutz, 2014).

 

(Συνεχίζεται)