Άσθμα

Χρόνια νόσος το άσθμα, με κύριο σύμπτωμα το αίσθημα της δύσπνοιας, προκαλεί πολλές φορές αγωνία και φόβο. Ωστόσο με την κατάλληλη αντιμετώπιση, ο ασθενής μπορεί όχι μόνο να μην περιορίσει τις δραστηριότητές του, αλλά να γίνει ακόμα και ολυμπιονίκης!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ως άσθμα χαρακτηρίζει ο λαός κάθε αιτιολογίας δύσπνοια. Αυτό φαίνεται ότι είναι γνώση και έκφραση παλαιοτάτων χρόνων, από τον ιατρό Αρεταίο (2ο μ.Χ. αιώνα), ο οποίος ονόμαζε άσθμα όλες τις περιπτώσεις δύσπνοιας πνευμονικής και καρδιακής αιτιολογίας, μολονότι ως ιατρός διέκρινε τις μέν από τις δε. Ακόμη και στην πρόσφατη ιατρική ορολογία, πριν από μερικές δεκαετίες, το πνευμονικό οίδημα απεκαλείτο «καρδιακό άσθμα».

Στην σημερινή Ιατρική το άσθμα είναι νόσος που αφορά μόνον στους βρόγχους των πνευμόνων και ορίζεται ως χρόνια φλεγμονή1 αυτών (Global Initiative for Asthma, 2002). Η φλεγμονή αυτή προκαλεί σύσπαση των λείων μυϊκών ινών στα τοιχώματα των βρόγχων, με αποτέλεσμα την στένωση των βρόγχων (βρογχόσπασμος), και επιπλέον προκαλεί οίδημα και αυξημένη παραγωγή βλέννης, που επιτείνουν ακόμη περισσότερο την στένωση. Οι εστενωμένοι βρόγχοι προβάλλουν αντίσταση στην διέλευση του αέρα κατά την αναπνοή, και αυτό εκδηλώνεται ως δύσπνοια, ή αίσθημα πίεσης ή σύσφιξης στον θώρακα. Η δίοδος του αέρα μέσα από τους στενούς βρόγχους παράγει τον χαρακτηριστικό συριγμό, που ακούγεται στο άσθμα. Η φλεγμονή των βρόγχων καθαυτή καθώς και η βλέννη ερεθίζουν τους βρόγχους και προκαλούν βήχα. Τα συμπτώματα (Πίνακας 1) της δύσπνοιας, του βήχα, του συριγμού κ.λπ. εμφανίζονται είτε αιφνίδια, είτε προοδευτικά, ποικίλλουν σε ένταση και κάποιες φορές επέρχεται ύφεση χωρίς αγωγή (σε ήπιες ασθματικές κρίσεις), ή υποχωρούν με θεραπεία, ή, μερικές φορές και παρά την αγωγή επιδεινώνονται, μπορεί δε να οδηγήσουν ακόμη και στον θάνατο. Ευτυχώς σπάνια! Επίσης μπορεί τα συμπτώματα να είναι μόνιμα, οπότε μιλούμε για χρόνιο άσθμα, ή να εμφανίζονται κατά κρίσεις στο διαλείπον άσθμα.

Πίνακας 1 – Ερωτήματα που θα οδηγήσουν στον γιατρό

 

• ‑Υπάρχουν επεισόδια συριγμού;

 

• ‑Υπάρχει ξηρός ερεθιστικός βήχας την νύκτα;

 

• ‑Υπάρχει συριγμός ή βήχας μετά την άσκηση;

 

• ‑Υπάρχει συριγμός ή βήχας ή σύσφιγξη του θώρακος ή δύσπνοια έπειτα από έκθεση σε γύρη ή άλλες ουσίες;

• ‑Έπειτα από απλό κρυολόγημα τα συμπτώματα στο στήθος επιμένουν;

 

• ‑Τα συμπτώματα στο στήθος υποχωρούν σε αντιασθματική αγωγή;

Η βαρύτητα των ασθματικών κρίσεων ποικίλλει και προσδιορίζεται τόσο από την ένταση των συμπτωμάτων, τα οποία λόγω της υποκειμενικότητάς τους έχουν σχετική ισχύ, όσο και από κλινικά ευρήματα (αριθμός αναπνοών και σφύξεων ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση, ακροαστικά ευρήματα) και εργαστηριακά δεδομένα, όπως η σπιρομέτρηση (fVC, fEV1), η μεγίστη εκπνευστική ροή (PEf) και τα αέρια αίματος. Χαρακτηριστικό της σχετικότητας των συμπτωμάτων είναι, ότι ο συριγμός, που, όσο πιο θορυβώδης είναι τόσο περισσότερο τρομοκρατεί τον ασθενή, δεν συμβαδίζει πάντα με την βαρύτητα των κρίσεων. Σε πραγματικά σοβαρή κρίση, που αποτελεί κατεπείγουσα ιατρική κατάσταση, δεν ακούγεται καθόλου συριγμός, αλλά ούτε και αναπνευστικός ήχος (σιωπηλός πνεύμονας).

Στο άσθμα δεν υπάρχουν πάντα όλα τα συμπτώματα. Υπάρχουν περιπτώσεις άσθματος που εκδηλώνονται μόνο με βήχα, ο οποίος είναι κυρίως ξηρός, επίμονος, εμφανίζεται κατά κρίσεις κυρίως την νύκτα, ή τις πρώτες πρωϊνές ώρες, ή έπειτα από άσκηση (βήχας ισοδύναμος άσθματος). Γενικώς, τα συμπτώματα του άσθματος επιδεινώνονται την νύκτα, ή νωρίς το πρωί, και η αφύπνιση του ασθενούς αποτελεί κριτήριο βαρύτητας του άσθματος, οπότε απαιτείται ενίσχυση της θεραπευτικής αγωγής.

Το άσθμα ανά ηλικία

Το άσθμα προσβάλλει όλες τις ηλικίες, ακόμη και τα βρέφη τους πρώτους μήνες της ζωής τους, αν και η διάγνωση είναι δύσκολη και παραμένει ασαφής. Κυρίως γίνεται από την εξέλιξη της κατάστασης του βρέφους σε μεγαλύτερη ηλικία. Συνήθως ο συριγμός των βρεφών οφείλεται σε αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις.

Στα παιδιά και τους νεαρούς ενήλικες συνυπάρχει πολλές φορές με ατοπία: πρόκειται για την απάντηση του οργανισμού σε διάφορες ουσίες, τα αλλεργιογόνα (Πίνακας 2), με αυξημένη παραγωγή ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE) (εξωγενές άσθμα). Γι’ αυτό και ως νόσος παρουσιάζει έξαρση την άνοιξη και το φθινόπωρο, σε περιόδους δηλ. με αυξημένα αλλεργιογόνα. Ατοπία εμφανίζουν 30-50% των ανθρώπων στις ανεπτυγμένες χώρες, χωρίς, ωστόσο, να πάσχουν όλοι από άσθμα. Οι ασθματικές κρίσεις δεν προκαλούνται άλλωστε μόνον και πάντα από τα αλλεργιογόνα, αλλά και από την ατμοσφαιρική ρύπανση, τον καπνό τσιγάρου κ.λπ. (Πίνακας 3). ΄Όλα αυτά αποτελούν και παράγοντες κινδύνου εμφάνισης άσθματος, όταν κάποιος εκτίθεται από τα πρώτα χρόνια της ζωής του. Ως ατοπική νόσος το άσθμα μπορεί να συνυπάρχει και με άλλες ατοπικές καταστάσεις, όπως η αλλεργική ρινίτιδα, η οποία πολλές φορές προϋπάρχει και εξελίσσεται σε άσθμα. Εκτός τούτου, η σωστή θεραπευτική αντιμετώπισή της βοηθάει και την θεραπεία και ύφεση του άσθματος.

Η ατοπία ελέγχεται αφενός με δερματικές δοκιμασίες (test), όπου χρησιμοποιούνται διάφορα αλλεργιογόνα και κυρίως αυτά που απαντούν στην συγκεκριμένη περιοχή, και αφετέρου με την μέτρηση της ειδικής, ως προς κάποιο αλλεργιογόνο, IgE, ή της ολικής IgE του αίματος.

Πίνακας 2 – Αλλεργιογόνα που προκαλούν συχνότερα άσθμα:

 

• ‑Αγρωστώδη, γύρις ανθέων, δένδρων (ελιά, περδικάκι, λιγούστρο, χηνοπόδιο, αψιθιά ή αρτεμισία, χρυσάνθεμο, τσουκνίδα κ.λπ.)

 

• ‑Οικιακή σκόνη από ακάρεα, πούπουλα

 

• Κατσαρίδες

 

• ‑Τρίχες και χνούδι ζώων (γάτας, σκύλου)

 

• Μύκητες

 

• ‑Τροφές, π.χ. ξηροί καρποί, θαλασσινά, φράουλες κ.λπ.

 

• ‑Φάρμακα, π.χ. πενικιλλίνη, σπιραμυκίνη (σε όσους εργάζονται στην παρασκευή τους -επαγγελματικό άσθμα)

 

Πίνακας 3 – Μη αλλεργιογόνα που προκαλούν συχνότερα άσθμα

 

• ‑εξωτερική και εσωτερική ρύπανση του περιβάλλοντος

 

• ‑καπνός τσιγάρων

 

• ‑δυνατές οσμές

 

• ‑διάφορα αεροζόλ

 

• ‑φάρμακα, π.χ. β-αποκλειστές, ασπιρίνη, άλλα αντιφλεγμονώδη μή στεροειδή

 

• ‑συντηρητικά, π.χ. σουλφίδια

 

• ‑ιογενείς λοιμώξεις ανωτέρου αναπνευστικού

 

• ‑απότομες αλλαγές της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος

 

• ‑κλιματιστικά

 

• ‑διάφορες επαγγελματικές χημικές ή μή ουσίες: φθαλικοί ανυδρίτες, άλατα πλατίνας, κοβαλτίου, νικελίου, είδη ξύλων, αλεύρι σίτου, βρώμης, μύκητες ζύμης κ.λπ.

 

• ‑άσκηση

 

• ‑ψυχολογικοί και συγκινησιακοί παράγοντες

 

• ‑φλεγμονή των κόλπων του προσώπου (κολπίτις)

 

• ‑γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)

 

• ‑ρινικά αντανακλαστικά

 

• ‑ορμονικές αλλαγές

 

• ‑τοπική απόφραξη

Σημαντικό παράγοντα για την εμφάνιση του άσθματος αποτελεί η αυξημένη βρογχοσυσπαστική αντίδραση, δηλ. η κατάσταση κατά την οποία οι βρόγχοι παρουσιάζουν κάποια αστάθεια και αντιδρούν με υπερβολική σύσπαση σε διάφορα ερεθίσματα. Αυτή ελέγχεται με την δοκιμασία πρόκλησης της αντίδρασης σε ουσίες, όπως η μεταχολίνη και η ισταμίνη, και γίνεται σε άτομα, που παρουσιάζουν μέν συμπτώματα άσθματος, αλλά έχουν φυσιολογική σπιρομέτρηση.

Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν άσθμα μόνο με την έκθεση σε σκόνες, αέρια, ατμούς ή καπνούς στο περιβάλλον της εργασίας, δηλ. έχουν επαγγελματικό άσθμα (πίνακες 2, 3).

Στην παιδική ηλικία το άσθμα εμφανίζεται συχνότερα στα αγόρια απ’ ότι στα κορίτσια, ενώ στην εφηβική ηλικία περισότερα κορίτσια αρχίζουν να εκδηλώνουν άσθμα, έτσι ώστε στους ενήλικες το ποσοστό των γυναικών που πάσχουν είναι μεγαλύτερο.΄Όταν το άσθμα εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες, π.χ. στην 3η ή 4η δεκαετία, συνήθως δεν υπάρχει ιστορικό ατοπίας, τα δερματικά test είναι αρνητικά και τα επίπεδα IgE είναι φυσιολογικά (ενδογενές άσθμα). Στο ενδογενές άσθμα υπάρχουν σε μεγαλύτερο ποσοστό ρινικοί πολύποδες, ευαισθησία στην ασπιρίνη (δηλ. εμφάνιση κρίσεως έπειτα από λήψη ασπιρίνης) και οι γυναίκες ασθενείς είναι περισσότερες από τους άνδρες. Η αιτιολογία του δεν είναι ακριβώς γνωστή. Σύμφωνα με μία θεωρία, αποτελεί αυτοάνοσο νόσημα, που πυροδοτείται από φλεγμονώδη μηχανισμό, έπειτα από λοίμωξη του αναπνευστικού. Πάντως, εδώ πρέπει να τονισθεί ότι το ενδογενές και το εξωγενές άσθμα δεν διαχωρίζονται σε σχέση με την ηλικία, αλλά σε σχέση με την ύπαρξη ή μή ατοπίας. Επίσης, ότι τα όρια ενδογενούς και εξωγενούς άσθματος δεν είναι σαφή. Δηλαδή και στην εξωγενή μορφή του άσθματος μπορεί το αίτιο να μην είναι γνωστό, ή το γνωστό αίτιο να μην προκαλεί κρίση, αλλά και στην ενδογενή μορφή του κοινά αλλεργιογόνα μπορούν να πυροδοτήσουν την νόσο. Τέλος, το άσθμα, ενδογενές ή εξωγενές, μπορεί να πρωτοεμφανισθεί και σε γεροντική ηλικία, πάνω από 65 ετών! Μια έρευνα στην Μινεσσότα (Βόρειος Αμερική) έδειξε ότι σε αυτή την ηλικία η επίπτωση2 είναι 0,1%.

Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι το άσθμα είναι νόσος κληρονομική, διότι απαντά, όπως και άλλες ατοπικές εκδηλώσεις (έκζεμα, ρινίτις) συχνότερα σε άτομα της ίδιας οικογένειας. Ωστόσο, δεν έχει διαπιστωθεί το γονίδιο που είναι υπεύθυνο γι’ αυτό, και έτσι ο τρόπος με τον οποίο κληρονομείται η νόσος δεν είναι απόλυτα σαφής.

Η διάγνωση του άσθματος

Η διάγνωση του άσθματος γίνεται με την σπιρομέτρηση (spirometry). Είναι μια απλή, μή επεμβατική δοκιμασία, στην οποία ο ασθενής καλείται να εισπνεύσει βαθιά και να εκπνεύσει βίαια μέσα σε μια απλή συσκευή. Τόσο η εισπνοή, όσο και η εκπνοή καταγράφονται και υπολογίζονται: ο όγκος του εισπνεομένου και του εκπνεομένου αέρα (fVC), και κυρίως ο όγκος που εκπνέεται στο πρώτο δευτερόλεπτο (sec) (fEV1). Επίσης με την ίδια συσκευή ή με μία απλούστερη, το ροόμετρο, που δίνεται στους ασθενείς στο σπίτι για αυτοεκτίμηση της πορείας της νόσου τους, υπολογίζεται η μεγίστη εκπνευστική ροή (PEf σε L/min), δηλ. η μέγιστη ταχύτητα εκπνοής του αέρα. Στο άσθμα οι τιμές αυτές είναι μειωμένες, σε σχέση με φυσιολογικά άτομα που έχουν την ίδια ηλικία, το ίδιο φύλο, το ίδιο βάρος, το ίδιο ύψος και ανήκουν στην ίδια φυλή. Με την σπιρομέτρηση διαπιστώνεται εάν υπάρχει περιορισμός, εμπόδιο στην ροή του αέρα, δηλ. διαπιστώνεται έμμεσα εάν υπάρχει στένωση, ή απόφραξη των βρόγχων. Στο άσθμα η απόφραξη των βρόγχων είναι πλήρως αναστρέψιμη. Επομένως παύει και ο περιορισμός της ροής, που σημαίνει ότι στην ύφεση της νόσου, όταν υπάρχει σωστή θεραπεία, η σπιρομέτρηση επανέρχεται στο φυσιολογικό. Και εδώ πρέπει ιδιαίτερα να τονισθεί ότι κάθε περιορισμός στην ροή δεν οφείλεται μόνον σε άσθμα. Ή, όπως λέγεται στην κλινική πράξη, ό,τι σφυρίζει δεν είναι άσθμα! Απόφραξη και, κατά συνέπεια, περιορισμός στην ροή παρατηρείται επίσης σε περιπτώσεις όγκου των βρόγχων, καλοήθη ή κακοήθη, σε απόφραξη των ανωτέρων αεροφόρων οδών ρινός, φάρυγγα, λάρυγγα και τραχείας (Πίνακας 4). Γι’ αυτό, υποχρεωτική εξέταση σε κάθε περίπτωση πρωτοδιαγνωσμένου άσθματος είναι η ακτινογραφία θώρακος. Σε ορισμένες περιπτώσεις επιβάλλεται και έλεγχος των ανωτέρων αεραγωγών μέχρι και τον λάρυγγα, ενώ κάποιες φορές, κυρίως σε ανθιστάμενο στην αγωγή άσθμα, κρίνεται απαραίτητη και η βρογχοσκόπηση.

Πίνακας 4 – Διαφορική Διάγνωση Ασθματος

 

• ‑πάρεση φωνητικών χορδών

 

• ‑όγκοι λάρυγγος

 

• ‑καρκίνος ή όγκοι τραχείας

 

• ‑ενδοβρογχικός όγκος

 

• ‑ξένο σώμα

 

• ‑δυσπλασία βρόγχων

 

• ‑βρογχιεκτασίες

 

• ‑χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)

 

• ‑αποφρακτική βρογχιολίτις

Η θεραπεία του άσθματος

Το άσθμα είναι κατά κανόνα, εκτός ολίγων εξαιρέσεων, νόσος θεραπεύσιμη. Η αποφυγή γνωστών αλλεργιογόνων, όσο αυτό είναι δυνατόν, εξυπακούεται. Στόχοι της θεραπείας είναι: ο πλήρης έλεγχος των συμπτωμάτων, η ελαχιστοποίηση της συχνότητας και της βαρύτητας των παροξυσμών, κανένας περιορισμός στις δραστηριότητες και την άσκηση. Η μή σωστή αντιμετώπιση και η επιμονή των συμπτωμάτων δείχνουν μακροχρόνια και σοβαρή φλεγμονή, που μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές της αρχιτεκτονικής του βρογχικού δένδρου, με αποτέλεσμα να υπάρχει σε ένα ποσοστό μόνιμη, μή αναστρέψιμη βλάβη, ακόμη και με την χορήγηση κορτικοειδών.

Η θεραπευτική αγωγή εξαρτάται από την βαρύτητα του άσθματος και από το εάν είναι χρόνιο ή διαλείπον. Στο χρόνιο άσθμα χορηγούνται μακροχρόνια προληπτικά φάρμακα, που είναι: εισπνεόμενα αντιφλεγμονώδη, είτε κορτικοειδή είτε χρωμόνες (άλλη κατηγορία αντιφλεγμονωδών), είτε τα νεότερα λευκοτριένια σε δισκία (tab), μαζί με μακράς δράσεως β2-διεγέρτες, και αναλόγως της βαρύτητας προστίθενται αμινοφυλλίνη, αντιχολινεργικά και κορτικοειδή από το στόμα, ή σε ενέσιμη μορφή. Στο διαλείπον άσθμα χορηγούνται ανακουφιστικά των κρίσεων φάρμακα, όπως οι βραχείας δράσης β2-διεγέρτες σε εισπνεόμενη μορφή (αερολύμα ή νεφέλωμα) και ανάλογα προστίθενται αμινοφυλλίνη, που δρά επίσης γρήγορα, αντιχολινεργικά και κορτικοειδή. Κατά κανόνα, ασθενείς που παθαίνουν σοβαρές κρίσεις άσθματος χρειάζονται χρόνια προληπτική αγωγή.

Το άσθμα είναι χρόνια νόσος και το κύριο σύμπτωμά της είναι το πολύ δυσάρεστο αίσθημα της δύσπνοιας, γι’ αυτό και προκαλεί πολλές φορές αγωνία και φόβο. Η πραγματικότητα όμως δείχνει ότι η νόσος ελέγχεται αποτελεσματικά με την σωστή αγωγή, με την συμμόρφωση των ασθενών σε αυτή και την συχνή παρακολούθησή τους, ώστε όχι μόνο να μην περιορίζουν τις δραστηριότητές τους, αλλά να έχουν και άριστες επιδόσεις σε πολλές από αυτές, καθώς και στον αθλητισμό.

Απόδειξη των γραφομένων οι αρκετοί πάσχοντες από άσθμα ολυμπιονίκες, με πιο πρόσφατο παράδειγμα την Αθ. Τσουμελέκα, η οποία κέρδισε χρυσό μετάλλιο στους Ολυμπιακούς Αγώνες της Αθήνας. Σύμφωνα μάλιστα με μια έρευνα του Πανεπιστημίου Αθηνών, από τους 10.653 αθλητές, το 4,1% έχουν άσθμα. Από αυτούς το 17% κέρδισε ολυμπιακό μετάλλιο.

Έτσι το πρόβλημα πολλές φορές δεν είναι από τί πάσχουμε, αλλά το πώς αντιμετωπίζουμε την πάθησή μας. Όπως έλεγε και κάποιος σύγχρονος σοφός: Ο Θεός μου έδωσε ηρεμία να αποδέχομαι τα πράγματα, που δεν μπορώ να αλλάξω, κουράγιο να αλλάξω τα πράγματα που μπορώ και σοφία για να μπορώ να διακρίνω την διαφορά τους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institute of Health: National heart, Lung, and Blood Institute, 2002.

2. Weinberg S., Evaluation of chronic cough. Up to date on Pulmonology, 1998.

3. fanta C., fletcher S., Diagnosis of asthma: Overview of the primary care approach. Up to date on Asthma, 1998.

4. Irwin R., Curley f., french C., Chronic cough. The Spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Resp Dis 1990, 141: 640-647.

5. Rackeman f., A working classification of asthma. Am J Med 1947, 3: 601-606.

6. Ying S, et al: Eosinoophil chemotactic chemokines and C-C chemokine receptor 3 expression in bronchial biopsies from atopic and non-atopic (intrinsic 0 asthmatics). J Immunology, 1999, 163(11): 6321-9.

Σημειώσεις

1. Στο μικροσκόπιο φαίνεται συνήθως εκτεταμένη διήθηση του τοιχώματος και του αυλού των αεραγωγών (βρόγχων) από ηωσινόφιλα και λεμφοκύτταρα, που συνοδεύεται από αγγειοδιαστολή, διαρροή των μικρών αγγείων της περιοχής, οίδημα και διάρρηξη του επιθηλίου.

2. Επίπτωση: το σύνολο του πληθυσμού που εμφανίζει μια πάθηση ή νόσο σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο. Εκφράζεται σε ποσοστά.

Το παρόν άρθρο δημοσιεύθηκε στο τεύχος Νο 20 του περιοδικού «ΠΕΜΠΤΟΥΣΙΑ» (Απρίλιος – Ιούλιος 2006)