Aντιμετώπιση του καρκινικού πόνου

(Προηγούμενη δημοσίευση: http://www.pemptousia.gr/?p=396780)

Οι Hui et al., (2014) περιγράφουν την πορεία μιας ολοκληρωμένης αντιμετώπισης του καρκινικού πόνου και αναφέρουν ότι το πρώτο βήμα της πορείας αυτής είναι η λεπτομερής αξιολόγηση του πόνου. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν το σημείο εκδήλωσης του πόνου, τα χαρακτηριστικά του, οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που τον προκαλούν, οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν στον τρόπο που εκφράζεται ο πόνος αλλά και η πιθανή αναλγητική αγωγή. Μετά την αξιολόγηση των παραπάνω παραγόντων, ο ιατρός είναι πλέον σε θέση να καθορίσει την πηγή του πόνου συνεκτιμώντας τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες, την λειτουργική κατάσταση του ασθενούς και την ποιότητα της ζωής του.

To επόμενο βήμα πρέπει να είναι η διαμόρφωση ενός εξατομικευμένου σχεδίου διαχείρισης με συγκεκριμένο στόχο για την ανακούφιση του πόνου με την χρήση κατάλληλων αναλγητικών. Η ένταση του πόνου θα πρέπει να αξιολογείται σε τακτά διαστήματα, να προσδιορίζεται η σοβαρότητα του και να παρακολουθείται το κατά πόσο ανταποκρίνεται στη θεραπεία με αναλγητικά φάρμακα. Για την αξιολόγηση του πόνου χρησιμοποιούνται μονοδιάστατες κλίμακες όπως η οπτική αναλογική βαθμολογία (VAS), η λεκτική βαθμολογία (VRS) ή η αριθμητική κλίμακα βαθμολόγησης (NRS). Άλλο εργαλείο που χρησιμοποιείται συχνά είναι το συνοπτικό ερωτηματολόγιο για την εκτίμηση του πόνου (Brief Pain Inventory) το οποίο έχει σταθμιστεί και στα ελληνικά (Mystakidou et al., 2000), παρέχει αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με την εμπειρία του πόνου και στοχεύει στη διάγνωση του τύπου του πόνου και κατ’ επέκταση και στη διατύπωση της παρέμβασης. Όπως και άλλα εργαλεία αξιολόγησης συμπτωμάτων, το Brief Pain Inventory αξιολογεί τη σοβαρότητα του πόνου αλλά, επιπλέον, περιλαμβάνει και στοιχεία για την αξιολόγηση του ιστορικού, της εντόπισης και της ποιότητας του πόνου. Αυτές είναι οι προϋποθέσεις, για να καταστεί δυνατή η αναγνώριση των βασικών μηχανισμών.

Βεβαίως, η χρήση των παραπάνω κλιμάκων δεν επαρκεί λόγω του ότι ο καρκινικός πόνος είναι πολύπλοκος και έτσι είναι αναγκαία οι συχνές επανεκτιμήσεις της λειτουργικότητας και της ψυχολογικής επιβάρυνσης των ασθενών. Όλη αυτή η διαδικασία συντελεί στην εκτίμηση της επίτευξης των στόχων της θεραπείας (Burton et al., 2015).

Οι μέθοδοι αντιμετώπισης του πόνου χωρίζονται σε φαρμακευτικές και μη φαρμακευτικές.

α) Φαρμακευτικές μέθοδοι. Οι φαρμακευτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χορήγηση φαρμάκων από τις παρακάτω οδούς:

• Από το στόμα
• Διά μέσου του δέρματος
• Παρεντερική (με συνεχή ενδοφλέβια ή υποδόρια)
• Νωτιαία (με χρήση μόνιμου καθετήρα επισκληρίδιου ή ενδοραχιαίου)
• Ρινογαστρικός και εντερικός σωλήνας χορήγησης
• Ορθό (Kestenbaum et al., 2014).

Aν ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να λάβει τη φαρμακευτική του αγωγή από το στόμα, προτιμάται αυτή η οδός. Διαφορετικά, επιλέγεται άλλη οδός και η επιλογή της εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Για παράδειγμα, εξετάζεται η αποτελεσματικότητα της οδού χορήγησης στο συγκεκριμένο ασθενή και αν θα προκύψουν πιθανές επιπλοκές από την οδό χορήγησης που επιλέχτηκε. Εξετάζεται, επίσης, το κόστος της χορήγησης, οι δυνατότητές της, όπως και ο χώρος της θεραπείας (Kestenbaum et al., 2014).

Η αρχική αναλγητική κλίμακα του διατύπωσε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) όριζε τα εξής τρία βήματα για τη θεραπεία της έντασης του πόνου, από τα οποία επιλέγεται το πιο κατάλληλο για την ένταση και τη συχνότητα του πόνου του κάθε ασθενή:

• Μη οπιοειδή και επικουρικά αναλγητικά για ήπιο πόνο.

2) Ήπια οπιοειδή και μη οπιοειδή αναλγητικά καθώς και επικουρικά αναλγητικά, ώστε ο πόνος να είναι ήπιος.

3) Ισχυρά οπιοειδή και μη οπιοειδή, καθώς και επικουρικά αναλγητικά, ώστε να προκληθεί ήπιος ή έστω μέτριος πόνος (Yang et al., 2020).

Αργότερα όμως ο ΠΟΥ τροποποίησε την αναληγτική του κλίμακα, η οποία περιλαμβάνει πλέον τέσσερα βήματα, τα εξής:

1) Ένα συνδυασμό από φαρμακολογικές και μη φαρμακολογικές θεραπείες, δηλαδή φυσικοθεραπεία, βελονισμός, tai chi και ρεφλεξολογία παράλληλα με μη οπιοειδή και επικουρικά αναλγητικά.

2) Ήπια οπιοειδή και μη οπιοειδή αναλγητικά, αλλά και επικουρικά αναλγητικά, προκειμένου να προκληθεί από ήπιος έως μέτριος πόνος

3) Ήπιες επεμβατικές θεραπείες, όπως νευρικός αποκλεισμός, ριζοτομία με ραδιοσυχνότητα, διέγερση του νωτιαίου μυελού κλπ. Παράλληλα όμως και μη οπιοειδή και επικουρικά αναλγητικά.

4) Ισχυρά οπιοειδή και μη οπιοειδή αναλγητικά και επικουρικά αναλγητικά για να αντιμετωπιστεί πόνος από μέτριος ως σοβαρός (Yang et al, 2020).

Επιγραμματικά, τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του πόνου, είναι τα παρακάτω:

1)  Αναλγητικά οπιοειδή

2) Μη οπιοειδή αναλγητικά: Μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), κορτικοστεροειδή, παρακεταμόλη

3) Συμπληρωματικά αναλγητικά: κορτικοστεροειδή, αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, τοπικά αναισθητικά

4) Σε περίπτωση καρκινικού πόνου συμπληρωματικά χρησιμοποιούνται διφωσφωνικά/ καλσιτονίνη και χημειοθεραπεία ή και ακτινοθεραπεία(WHO,2019).

β) Μη φαρμακευτικές μέθοδοι. Στις μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνονται οι επεμβατικές διαδικασίες, η φυσικοθεραπεία και η ψυχοθεραπεία (ιδιαίτερα οι συμπεριφορικές τεχνικές). Επιλεγμένοι ασθενείς μπορούν να λάβουν σημαντική φροντίδα από χειρουργικές παρεμβάσεις και την επεμβατική ακτινολογία. Στη θεραπεία των ασθενών μπορούν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά ο βελονισμός, το μασάζ και η μουσικοθεραπεία (Hu et al., 2016˙  Boyd et al., 2016).

(Συνεχίζεται)