Νόσοι του περικαρδίου

Οι νόσοι του περικαρδίου αποτελούν σχετικά συχνές και κατά τεκμήριο καλοήθεις καρδιακές παθήσεις. Επειδή όμως περιστασιακά μπορεί να εμφανιστεί επιπωματισμός ή άλλη επιπλοκή, είναι αναγκαία η εγρήγορση του θεράποντος καρδιολόγου, η λεπτομερής ενημέρωση του ασθενούς για τα χαρακτηριστικά της πάθησης και η κατάλληλη αντιμετώπιση αυτής.

Το περικάρδιο είναι ένας ινώδης σάκος που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά. Αποτελείται από δύο χιτώνες-πέταλα, έναν προσκολλημένο στην καρδιά και ένα ελεύθερο. Μεταξύ τους σχηματίζεται μία κοιλότητα που ονομάζεται περικαρδιακή κοιλότητα, και φυσιολογικά περιέχει μικρή ποσότητα έως 50ml διαυγούς υγρού.

Το περικάρδιο χρησιμεύει για τη σταθεροποίηση της καρδιάς στο θώρακα_: έτσι ώστε να μη συμπαρασύρεται από τις απότομες μεταβολές της θέσης του σώματος, αποσβήνει τις τριβές μεταξύ της καρδιάς και των γειτονικών οργάνων και αποτελεί ένα φυσικό φραγμό στη μετάδοση λοιμώξεων και στη μετάσταση όγκων προς αύτη. Ωστόσο, παρά τις πολλαπλές λειτουργίες του περικαρδίου, η ζωή είναι δυνατή χωρίς αυτό και πρόσωπα στα οποία, για ιατρικούς λόγους, έχει αφαιρεθεί το περικάρδιο, μπορούν να ζήσουν φυσιολογικά.

Η περικαρδίτιδα και τα συμπτώματά της

Με το γενικό όρο περικαρδίτιδα ονομάζουμε τη φλεγμονή του περικαρδίου, η οποία στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι αποτέλεσμα ιώσεων. Συχνά όμως ο υπεύθυνος ιός δεν μπορεί να απομονωθεί και στις περιπτώσεις αυτές η περικαρδίτιδα χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Εκτός από τις λοιμώξεις η φλεγμονή του περικαρδίου συνοδεύει άλλες παθήσεις, όπως τη νεφρική ανεπάρκεια τους κακοήθεις όγκους, κυρίως των γειτονικών οργάνων ως ο καρκίνος του πνεύμονα και του μαστού, την αορτοσιεφανιαία παράκαμψη (μπαϊπάς), το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, τη φυματίωση, τον υποθυρεοειδισμό, τη θεραπευτική ακτινοβολία του θώρακα, τα τραύματα στο θώρακα και τις νόσους του συνδετικού ιστού, όπως ο ερυθηματώδης λύκος.

Το κυρίαρχο σύμπτωμα της οξείας φλεγμονής του περικαρδίου είναι ο θωρακικός πόνος, ο οποίος εντοπίζεται στο μέσο του στέρνου, είναι έντονος και συνεχής, επιδεινώνεται με τη βαθειά εισπνοή και με την οριζόντια θέση, σε σημείο που ο ασθενής δυσκολεύεται να ξαπλώσει, ενώ ελαττώνεται στην καθιστή θέση. Ο πόνος της οξείας περικαρδίτιδας, λόγω των κοινών χαρακτηριστικών με εκείνον του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, δημιουργεί επιπρόσθετη ανησυχία στους πάσχοντες.

Άλλα συμπτώματα περικαρδίτιδας είναι ο πυρετός, η ταχυκαρδία, η δυσκολία στην ανάσα και η εύκολη κόπωση. Ωστόσο, συχνά η περικαρδίτιδα μπορεί να συνοδεύεται από ήπια ενοχλήματα, στα οποία ο ασθενής δεν δίνει ιδιαίτερη σημασία και η πάθηση μπορεί να αποκαλυφθεί σε δεύτερο χρόνο και εφόσον εμφανισθεί κάποια από τις επιπλοκές της. Εάν η περικαρδίτιδα δεν οφείλεται σε μία απλή ίωση, αλλά συνοδεύει κάποια από τις παθήσεις που προαναφέρθηκαν, μπορεί να συνυπάρχουν ή και να κυριαρχούν τα συμπτώματα της άλλης πάθησης.

Η διάγνωση

Για τη διάγνωση της περικαρδίτιδας πολύ σημαντική είναι η λεπτομερής λήψη του ιατρικού ιστορικού. Έτσι σε ένα νεαρό και κατά τα άλλα υγιές πρόσωπο με έντονο πόνο στο θώρακα και πυρετό, στο οποίο έχει προηγηθεί πριν 7-10 μέρες μία ίωση του αναπνευστικού, η περικαρδίτιδα θα είναι η πιό πιθανή διάγνωση. Η απλή επισήμανση ότι ο πυρετός έχει προηγηθεί της εμφάνισης του πόνου αποτελεί και απόδειξη της περικαρδίτιδας, αφού στη στεφανιαία νόσο, π. χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο πυρετός εμφανίζεται πάντα μετά το πρώτο εικοσιτετράωρο του εμφράγματος.

Η ακρόαση της καρδιάς είναι επίσης ιδιαίτερα σημαντική και στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαλύπτεται ένα χαρακτηριστικό εύρημα της πάθησης, που είναι ο ήχος περικαρδιακής τριβής. Ο ήχος αυτός παράγεται από την τριβή των δύο πετάλων του περικαρδίου καθώς η καρδιά συστέλλεται και διαστέλλεται. Σημαντικά διαγνωστικά εργαλεία είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα, που μας επιτρέπει να διαχωρίσουμε την πάθηση από την ισχαιμία και το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το οποίο, όπως προαναφέρθηκε, μπορεί να μιμείται το συμπτώματα της περικαρδίτιδας.

Η ακτινογραφία θώρακα συχνά αποκαλύπτει χαρακτηριστική διόγκωση της καρδιακής σιλουέτας από τη συλλογή υγρού στο περικάρδιο, όπως επίσης και το ηχοκαρδιογράφημα Ειδικά το τελευταίο σήμερα αποτελεί την εξέταση αναφοράς για τη διάγνωση και την παρακολούθηση των ασθενών με περικαρδίτιδα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μπορεί να γίνει εκτίμηση της ποσότητας του περικαρδιακού υγρού, η οποία είναι δυνατόν από μικρή αύξηση στα 100 ή 200mΙ να φτάσει τα 1000 ή και 2000ml! Το τελευταίο βέβαια είναι μάλλον σπάνιο και συχνά συνδυάζεται από την κλινική εικόνα του tamponade, επιπωματισμού, δηλαδή συμπίεσης του μυοκαρδίου, ώστε να μην ανοίγουν ελεύθερα οι κοιλότητες κατά τη διαστολή. Επιπλέον, το υπερηχογράφημα είναι μια απλή και ασφαλής εξέταση για τον ασθενή.

Ο αιματολογικός έλεγχος δίνει επιπρόσθετες πληροφορίες και δεν θα πρέπει να παραλείπεται σε καμία περίπτωση. Η γενική αίματος και η ταχύτητα καθιζήσεως αίματος θα επιβεβαιώσουν τη φλεγμονή, ενώ με εξειδικευμένες εξετάσεις μπορεί να απομονωθεί ο υπεύθυνος ιός ή το υπεύθυνο μικρόβιο ή να αναγνωριστεί κάποιο από τα άλλα, μη μικροβιακά αίτια που προκάλεσαν την περικαρδίτιδα. Κατά περίπτωση και ειδικότερα όταν υπάρχει κλινική υποψία ότι η περικαρδίτιδα δεν οφείλεται σε μία απλή ίωση αλλά σε κάποια γενική πάθηση του οργανισμού, π.χ. όγκο ή κολλαγόνωση. μπορεί να γίνουν και άλλες στοχευμένες και περισσότερο ειδικές εξετάσεις, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία.

Η αντιμετώπιση

Η περικαρδίτιδα κατά κανόνα ελέγχεται και υποχωρεί με τη χορήγηση φαρμάκων. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο, κυρίως για την αναγνώριση του αιτίου που την προκάλεσε, αλλά και για την έγκαιρη αναγνώριση και την άμεση αντιμετώπιση των ενδεχόμενων επιπλοκών. Ωστόσο, σε κάποιες επιλεγμένες περιπτώσεις που τα συμπτώματα είναι ήπια και ανεκτά, ο πυρετός είναι χαμηλός και η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι καλή, μπορεί να χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή και ο ασθενής να παρακολουθείται σε τακτά χρονικά διαστήματα.

Τα φάρμακα που αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο για τη θεραπεία της οξείας περικαρδίτιδας είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, όπως η ασπιρίνη. Η συνολική διάρκεια θεραπείας είναι περίπου ένας μήνας, αρχικά σε υψηλές δόσεις επί 7-10 ήμερες και κατόπιν σε χαμηλότερες, Επειδή αυτά τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν ερεθισμό στο στομάχι, θα πρέπει πάντα να συγχορηγούνιαι και φάρμακα που το προστατεύουν. Έτσι οι περισσότερες περικαρδίτιδες υποχωρούν μετά λίγες ημέρες, η καρδιά λειτουργεί φυσιολογικά ως δείχνει το υπερηχοκαρδιογράφημα και ο πάσχων μπορεί να βγει από το σπίτι αποφεύγοντας ως νέος, για δυό-τρεις μήνες, αθλητικές δραστηριότητες. Όταν τα παραπάνω φάρμακα δεν είναι αποτελεσματικά, ή σε βαρείες περιπτώσεις με επηρεασμένη την γενική κατάσταση του ασθενούς, εναλλακτική λύση είναι η κορτιζόνη, η χορήγηση της οποίας όμως, δυστυχώς, προκαλεί αρκετά συχνά επιπλοκές.

Τέλος, τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί στη θεραπεία της περικαρδίτιδας και η κολχικίνη. Κατά περίπτωση μπορεί να ανατρέξουμε και σε συνδυασμό των παραπάνω φαρμάκων. Να μη λησμονείται ότι η περικαρδίτιδα εμφανίζεται σαν αποτέλεσμα κάποιας άλλης πάθησης, οπότε και η θεραπεία θα πρέπει να απευθύνεται στο αίτιο που την προκάλεσε, π.χ. φυματίωση. Σε μεμονωμένες, εξαιρετικά ανθεκτικές και αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις, η χειρουργική αφαίρεση του περικαρδίου αποτελεί την εύκολη, που όμως πρέπει να είναι και η έσχατη λύση.

Οι επιπλοκές

Δυστυχώς, ορισμένες περικαρδίτιδες συνοδεύονται από επιπλοκές. Σε κάποιες περιπτώσεις η αύξηση του υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα είναι υπερβολική, όπως ήδη αναφέραμε ανωτέρω, με συνέπεια η καρδιά να συμπιέζεται από το υγρό και να παρεμποδίζεται η φυσιολογική της λειτουργία. Η κατάσταση αυτή αναγνωρίζεται με τους υπερήχους και ονομάζεται καρδιακός επιπωματισμός. Στον επιπωματισμό απαιτείται άμεση παροχέτευση του υγρού, η οποία μπορεί να γίνει είτε εξωτερικά με βελόνα ή χειρουργικά κάνοντας μία μικρή τομή στο θωρακικό τοίχωμα. Η εξέταση του υγρού που παροχετεύτηκε μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του αιτίου που προκάλεσε την περικαρδίτιδα και, κατά συνέπεια, στην επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής.

Μία άλλη επίφοβη επιπλοκή είναι ή συμπιεστική περικαρδίτιδα που εμφανίζεται συνήθως μήνες η χρόνια μετά την αρχική προσβολή. Στη συμπιεστική περικαρδίτιδα το περικάρδιο παχύνεται. ασβεστώνεται και συρρικνώνεται «στραγγαλίζοντας» τελικά, όπως και στον επιπωματισμό, την καρδιά. Αντιμετωπίζεται με χειρουργική αφαίρεση του περικαρδίου. Όταν ένας ασθενής με ιστορικό περικαρδίτιδας εμφανίσει μεταγενέστερα δυσκολία στην ανάσα, πρήξιμο στα πόδια, εύκολη κόπωση ή χαμηλή αρτηριακή πίεση, πάντα θα πρέπει να υποπτευόμαστε αυτές τις επιπλοκές και να ενεργούμε άμεσα. Τέλος, μια συχνή και ιδιαίτερα ενοχλητική επιπλοκή στην οξεία περικαρδίτιδα ή την Ιδιοπαθή από ίωση είναι η υποτροπή μιας ή περισσοτέρων επανεμφανίσεων της περικαρδίτιδας μετά από χρονικό διάστημα εβδομάδων ή μηνών που ο ασθενής είναι καλά. Εμφανίζεται στο 25-30% των περιπτώσεων περικαρδίτιδας από ίωση μάλλον λόγω απορρύθμισης των αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού. Παρότι δεν συνοδεύεται συνήθως από άλλες σοβαρότερες επιπλοκές επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Θεραπεύεται όπως και η αρχική προσβολή της περικαρδίτιδας, αν και οι υποτροπές είναι ελαφρότερες και τελικώς οι ασθενείς πάνε καλά.

Πηγή: «Στους ρυθμούς της καρδιάς», εκδ. Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας. Τομ. 19, τευχ. 214, σ. 21-22