Χρήση φαρμάκων, εμβόλιο και κλινική έρευνα κατά την διάρκεια της πανδημίας COVID-19
12 Ιουλίου 2022Off-label (εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων) χρήση φαρμάκων, επείγουσα έγκριση χρήσης εμβολίου και κλινική έρευνα κατά την διάρκεια της πανδημίας COVID-19
Η χρήση ενός φαρμάκου εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων-off label (όπως αυτές προκύπτουν από τις κλινικές μελέτες και τον φάκελο έγκρισης του φαρμάκου προς τις αρμόδιες αρχές και υποχρεωτικά αναφέρονται στο φύλλο οδηγιών που συνοδεύει το φάρμακο) αποτελεί κοινή πρακτική κατά την άσκηση ιατρικών πράξεων [34] και είναι ένας παράγοντας που μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση των καταγεγραμμένων ανεπιθύμητων ενεργειών ενός φαρμάκου [35,36].
Παρόλα αυτά, υπάρχουν περιπτώσεις φαρμάκων όπως το Avastin (μπεβασιζουμάμπη ) για το οποίο μετά από έκδοση απόφασης του England and Wales Court of Appeal [37] υπάρχει προτροπή να συνεχίζεται η συνταγογράφησή του από τους ιατρούς του Βρετανικού Συστήματος Υγείας για τη θεραπεία μίας οφθαλμικής νόσου γνωστής ως “εξιδρωματική ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας – wet AMD”, αν και η συγκεκριμένη ένδειξη δεν συμπεριλαμβάνεται στις ενδείξεις για τις οποίες πήρε άδεια το φάρμακο. Μάλιστα, δύο χρόνια πριν, με ανακοινωθέν Τύπου το Δικαστήριο της Ευρωπαϊκής Ένωσης γνωστοποιεί στα κράτη μέλη ότι «Δεν αντιβαίνει στο δίκαιο της Ένωσης η αποζημίωση, από εθνικό σύστημα ασφάλισης υγείας, φαρμάκου για χρήση η οποία δεν αναγράφεται στην άδεια κυκλοφορίας του στην αγορά» [38].
Τον Μάρτιο του 2020 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναγνώρισε πως δεν υπήρχε μέχρι τότε φάρμακο που να έχει φανεί ασφαλές και αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση και θεραπεία της COVID-19 [39]. Παρόλα αυτά, προτάθηκαν πολλά φάρμακα για πειραματική χρήση με δυνητικά θεραπευτικό αποτέλεσμα, μεταξύ των οποίων κάποια που συνήθως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία πνευμονίας, ελονοσίας, ρευματοειδούς αρθρίτιδας, νόσου Lyme και άλλα [39,40].
Η χρήση μη εγκεκριμένων μεθόδων (στις οποίες συμπεριλαμβάνεται και η off-label χορήγηση φαρμάκου) κατά την κλινική πράξη με στόχο να σωθεί μια ζωή είναι ηθικά και δεοντολογικά επιτρεπτή υπό ορισμένες προϋποθέσεις :
- Δεν υπάρχουν αποδεδειγμένα άλλες θεραπείες.
- Δεν είναι δυνατόν να ξεκινήσει άμεσα μία οργανωμένη κλινική μελέτη και η περίσταση είναι εξαιρετικά επείγουσα (όπως η πανδημία).
- Ο ασθενής (ή ο νόμιμος εκπρόσωπός του) έχει δώσει την συναίνεσή του μετά από ενημέρωση.
- Χρησιμοποιούνται φάρμακα-μέθοδοι με το μεγαλύτερο δυνητικό όφελος σε συνδυασμό με το καλύτερο δυνατό προφίλ ασφάλειας.
- Υπάρχει συνεργασία του ιατρού με την επιτροπή δεοντολογίας της νοσηλευτικής μονάδας και έχουν ληφθεί υπόψιν οι γνώμες των ειδικών (expert opinion).
- Yπάρχει καταγραφή της πορείας του θεραπευτικού αποτελέσματος και ενημέρωση της ευρύτερης ιατρικής κοινότητας .
- Δεν αντιβαίνει το νόμο. [41,42,43,44,45,46]
Ένα θέμα που απασχόλησε ιδιαιτέρως είναι το ζήτημα της ελεύθερης συγκατάθεσης του ασθενούς με COVID-19 μετά από ενημέρωσή του για τη χρήση φαρμάκων εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων. Ο λόγος είναι πως η εξέλιξη της νόσου σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ραγδαία και ο θεράπων ιατρός δεν έχει τον χρόνο για να προβεί σε ενδελεχή ενημέρωση, δεν έχει το χρόνο να εδραιώσει μια σχέση εμπιστοσύνης με τον ασθενή ή ο ασθενής δεν προλαβαίνει ελεύθερα να δώσει τη συναίνεσή του. Επιπρόσθετα, στις πιεστικές συνθήκες της πανδημίας, η ενημέρωση του ασθενούς για τη χρήση off label ή πειραματικών θεραπειών αυξάνει την καχυποψία του ασθενούς και των συγγενών για την σκοπιμότητα της θεραπείας [46].
Εφόσον τηρήθηκαν οι αρχές της ευεργεσίας και της μη βλάβης, καθώς και της διανεμητικής δικαιοσύνης και με δεδομένο πως δεν υπήρχε στην αρχή της πανδημίας καμία άλλη εναλλακτική θεραπεία, η εκτός ενδείξεων χρήση φαρμάκων αποτέλεσε ηθικά αποδεκτή επιλογή και σε πολλές περιπτώσεις οδήγησε στην ένταξη φαρμάκων και θεραπευτικών σχημάτων με καλή απόδοση σε οργανωμένες κλινικές δοκιμές έτσι ώστε να επιβεβαιωθεί ή όχι το προφίλ ασφάλειας και αποτελεσματικότητάς τους [41,42,46], καθώς επίσης συνέβαλε στην βελτίωση της φαρμακοεπαγρύπνησης [47].
Παρόμοιοι προβληματισμοί ίσχυσαν στις περιπτώσεις Έγκρισης Επείγουσας Χρήσης (Emergency Use Authorization – EUA ) με προεξάρχουσα αυτή της έγκρισης του εμβολίου. Η Έγκριση Επείγουσας Χρήσης επιτρέπει την διάθεση και χρήση μη εγκεκριμένων ιατρικών προϊόντων (ή μη εγκεκριμένη χρήση εγκεκριμένων ιατρικών προϊόντων) για τη διάγνωση, τη θεραπεία ή την πρόληψη σοβαρών ή απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων , ως απάντηση απέναντι σε μία επείγουσα κατάσταση που απειλεί τη δημόσια υγεία για την οποία δεν υπάρχουν επαρκή, εγκεκριμένα και διαθέσιμα εναλλακτικά μέσα αντιμετώπισης. Για να εκδοθεί τέτοια άδεια από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων – FDA United States Food and Drug Administration πρέπει να καθορίζεται πως το δυνητικό όφελος υπερτερεί των πιθανών κινδύνων και πως υπάρχουν επαρκή δεδομένα για το προφίλ ασφάλειας του φαρμάκου- εμβολίου που πρόκειται να λάβει την άδεια [43,48,49,50,51,52].
Η έγκριση για επείγουσα χρήση δε σημαίνει ότι έχουν παραβλεφθεί στάδια της κλινικής έρευνας, ότι έχουν παρακαμφθεί δικλείδες ασφάλειας ή ότι έχουν παραβιαστεί οι αρχές ,οι προϋποθέσεις και το νομικό και ηθικό πλαίσιο διεξαγωγής έρευνας με συμμετέχοντες ανθρώπους [63] .
Μετά τον Κώδικα της Νυρεμβέργης που περιλαμβάνεται στην απόφαση του Στρατοδικείου της Νυρεμβέργης στην υπόθεση κατά Karl Brandt του 1947 και αφορά δέκα αρχές, οι οποίες θέτουν περιορισμούς σε πειράματα με ανθρώπους [53], ακολούθησαν διάφορα κείμενα νομικώς ή όχι δεσμευτικά που ορίζουν τους όρους διεξαγωγής έρευνας που περιλαμβάνει ανθρώπινα όντα.
Σε παγκόσμιο επίπεδο τα μη νομικώς δεσμευτικά κείμενα είναι η Διακήρυξη του Ελσίνκι από την Παγκόσμια Ιατρική Εταιρεία (World Medical Association- WMA), η Οικουμενική διακήρυξη για τη Βιοηθική και τα Ανθρώπινα Δικαιώματα ( UNESCO ), οι Διεθνείς Οδηγίες Ηθικής για τη Βιοϊατρική έρευνα που περιλαμβάνει ανθρώπους του Συμβουλίου των Διεθνών Οργανισμών Ιατρικών Επιστημών (Council for International Organizations of Medical Sciences –CIOMS) και οι Οδηγίες Ορθής Πρακτικής που συντάχθηκαν από την International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use.
Σε ευρωπαϊκό επίπεδο νομικώς δεσμευτικά κείμενα είναι η κατευθυντήρια οδηγία 2001/20/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και η Σύμβαση για τα ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική (η Σύμβαση του Oviedo και το Συμπληρωματικό της Πρωτόκολλο για τη Βιοϊατρική έρευνα) που έχει συνταχθεί από το Συμβούλιο της Ευρώπης.
Σε παγκόσμιο επίπεδο είναι το άρθρο 7 του Διεθνούς Συμφώνου για τα Αστικά και Πολιτικά Δικαιώματα και το αντίστοιχο στη Σύμβαση των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα των Ατόμων με Αναπηρίες [54,55,56,58].
Τέλος, στις εθνικές νομοθεσίες υπάρχουν σχετικές διατάξεις όπως στην Ελλάδα είναι ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας Ν. 3418/2005
Η έκθεση Belmont συνοψίζει τις ηθικές αρχές και τις κατευθυντήριες οδηγίες στην έρευνα που περιλαμβάνει ανθρώπους [57]. Οι τρεις βασικές αρχές είναι :
α) Η αρχή του σεβασμού των προσώπων που συμμετέχουν στην έρευνα
β) Η αρχή της ευεργεσίας και του μη βλάπτειν
γ) Η αρχή της δικαιοσύνης –κατανεμητική δικαιοσύνη .
Υπό αυστηρό έλεγχο των ρυθμιστικών αρχών και τη στενή συνεργασία και εποπτεία των Επιτροπών Δεοντολογίας και Έρευνας και με δεδομένο πως το η χρήση του εμβολίου προοριζόταν για καθολική χρήση αυξάνοντας το επίπεδο ανησυχίας για το προφίλ ασφάλειας [59], ήρθε η χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του πρώτου εμβολίου στην Ευρωπαϊκή Ένωση στις 21 Δεκεμβρίου 2020 από την Pfizer Inc. και την BioNTech SE. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή χορήγησε την άδεια με έγκριση υπό όρους προς όφελος της δημόσιας υγείας και με σκοπό την αντιμετώπιση της πανδημίας COVID-19 [60].
Είχε προηγηθεί η έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων – FDA για την επείγουσα χρήση του ίδιου εμβολίου στις 11 Δεκεμβρίου του 2020 [61], ενώ ο πρώτος εμβολιασμός παγκοσμίως έγινε στην Αγγλία λίγο νωρίτερα, στις 8 Δεκεμβρίου 2020 [62].
Διαβάστε ολόκληρη τη μελέτη εδώ
